Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению главы администрации
(губернатора) Краснодарского края
от 4 июня 2012 г. N 608

"Приложение N 10
к долгосрочной краевой целевой программе
"Поддержка организаций-экспортеров
в Краснодарском крае" на 2010 - 2012 годы

Форма

Руководителю департамента внешнеэкономической деятельности Краснодарского края А.Ю. Ткаченко

АНКЕТА получателя поддержки

I. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства - получателе поддержки

(полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)

(дата оказания поддержки)

(ИНН получателя поддержки)

(отчетный год)

(система налогообложения получателя поддержки)

(сумма оказанной поддержки, тыс. руб.)

(субъект Российской Федерации, в котором оказана поддержка)

(основной вид деятельности по ОКВЭД)

II. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства получателя поддержки:

N п/п

Наименование показатели

Единица измерения

на 1 января _____ года (Год, предшествующий оказанию поддержки)

на 1 января ______ года (год оказания поддержки)

на 1 января ____ года (первый год после оказания поддержки)

на 1 января ______ года (второй год после оказания поддержки)

1

2

3

4

5

о

7

1

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС

тыс. руб.

2.

Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)

тыс. руб.

3.

География поставок (кол-во субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)

ед.

4.

Номенклатура производимой продукции (работ услуг)

ед.

5.

Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)

чел.

6.

Среднемесячная начисленная заработная плата работников

тыс. руб.

7.

Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)

тыс. руб.

8.

Инвестиции в основной капитал, всего:

тыс. руб.

9.

привлеченные заемные (кредитные) средства, в том числе:

тыс. руб.

9.1.

привлечено в рамках программ государственной поддержки

тыс. руб.

III. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства получателя поддержки:

N п/п

Наименование показателя

Единица измерения

на 1 января _____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)

на 1 января ______ года (год оказания поддержки)

на 1 января ____ года (первый год после оказания поддержки)

на 1 января ______ года (второй год после оказания поддержки)

1

2

3

4

5

6

7

Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися экспортом

1.

Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации

тыс. руб.

1.1.

Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции

%

2.

Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)

ед.

Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями

1.

Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)

тыс. руб.

1.1.

Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции

%

2.

Число вновь полученных патентов на изобретение, полезную модель, промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего: в том числе:

ед.

2.1.

на изобретение

ед.

2.2.

на полезные модели

ед.

2.3.

на промышленные образцы

ед.

Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившим поддержку по программе энергоэффективности

1.

Оценка экономии энергетических ресурсов

тыс. руб.

Руководитель организации

(должность)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Индивидуальный предприниматель

М.П.

Руководитель департамента внеэкономической деятельности Краснодарского края

А Ю. Ткаченко