Приложение N 7. Форма заявления о приеме на социальное обслуживание в отделение

Приложение N 7
к административному регламенту
предоставления государственной
социальной услуги "Социальная поддержка
и социальное обслуживание граждан пожилого
возраста, инвалидов, лиц без определенного
места жительства и занятий, находящихся
в трудной жизненной ситуации"

			Директору государственного учреждения социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов
			(наименование учреждения)
			(фамилия, инициалы)
			от
			(ФИО заявителя)
			(дата, месяц и год рождения)
			(адрес проживания)
Заявление
Прошу принять меня на социальное обслуживание в отделение
(наименование отделения учреждения)
С условиями приема и снятия с обслуживания, с краевым перечнем гарантированных государственных услуг, в том числе с перечнем дополнительных услуг, оказываемых учреждением, порядком оплаты услуг, правилами поведения при обслуживании ознакомлен(а).
Дата заполнения						(инициалы, фамилия)
			(подпись заявителя)