Приложение N 4. Форма заявки на участие в краевом молодежном фестивале социальной рекламы "Открытый мир"

Приложение N 4
к Положению об организации
и проведении краевого молодежного
фестиваля социальной рекламы
"Открытый мир"

В ОРГКОМИТЕТ Краевого фестиваля социальной рекламы "Открытый мир"

Категория участника

ЗАЯВКА на участие в краевом молодежном фестивале социальной рекламы "Открытый мир"

Сведения об авторе:

1. Фамилия, имя, отчество (полностью)

2. Дата рождения (дд. мм. гггг)

3. Номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе

4. Домашний адрес (индекс, район, город / село / н.п., улица, N дома / квартиры)

5. Полное юридическое название места учебы/работы

6. Курс / специальность

8. Номер мобильного телефона

9. E-mail

Сведения о конкурсной работе:

1. Название конкурсной работы

2. Номинация

3. Тема

Пояснение (аннотация) к работе (о смысле, обстоятельствах создания, о выборе темы и концепции работы)

С условиями Конкурса ознакомлен и согласен. Как автор, не возражаю против размещения конкурсной работы на безвозмездной основе в сети Интернет, использования её в теле- и радиопередачах и на наружных рекламных носителях на территории Краснодарского края, а также публикаций в печатных средствах массовой информации, в том числе посвященных Фестивалю, в некоммерческих целях. В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие департаменту молодежной политики Краснодарского края использовать мои вышеперечисленные персональные данные для составления списков участников Фестиваля, опубликования списков на сайте, использования в печатных презентационных/методических материалах Фестиваля, организации участия в выставках и социальных рекламных кампаниях.

Подпись

Дата подачи заявки

"

"

201

г.

Исполняющий обязанности начальника информационного отдела

Ю.А. Шкуринский