Приложение N 1. Форма заявления о включении в список граждан, имеющих право на получение меры государственной поддержки в натуральной форме в виде строительства жилого помещения за жилое помещение, признанное в установленном порядке непригодным для проживания в результате чрезвычайной ситуации, вызванной наводнением на территориях муниципальных образований город-курорт Геленджик, город Новороссийск и Крымский район Краснодарского края в июле 2012 года

Приложение N 1
к Порядку предоставления меры государственной
поддержки гражданам, утратившим жилые помещения
в результате чрезвычайной ситуации, вызванной
наводнением на территориях муниципальных образований
город-курорт Геленджик, город Новороссийск
и Крымский район Краснодарского края
в июле 2012 года, в натуральной форме
в виде строительства жилых помещений

Главе муниципального образования

ЗАЯВЛЕНИЕ о включении в список граждан, имеющих право на получение меры государственной поддержки в натуральной форме в виде строительства жилого помещения за жилое помещение, признанное в установленном порядке непригодным для проживания в результате чрезвычайной ситуации, вызванной наводнением на территориях муниципальных образований город-курорт Геленджик, город Новороссийск и Крымский район Краснодарского края в июле 2012 года

Прошу включить меня,

,

дата рождения

года,

место рождения

(страна, республика)

(край, область), город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность:

серия

,

(вид документа)

номер

, выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

"

"

г.,

зарегистрирован(а) по адресу:

,

(полный адрес регистрации по месту жительства)

проживающий(ая) по адресу:

(полный адрес места проживания)

,

и членов моей семьи, имеющих право на получение меры государственной поддержки в натуральной форме в виде строительства жилого помещения, совместно со мной (указываются сведения о членах семьи):

1.

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный(ое)

"

"

г.,

проживает по адресу:

родственные отношения

.

2.

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный(ое)

"

"

г.,

проживает по адресу:

родственные отношения

.

3.

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный(ое)

"

"

г.,

проживает по адресу:

родственные отношения

.

в список граждан, имеющих право на получение меры государственной поддержки в натуральной форме в виде строительства жилого помещения за жилое помещение, признанное в установленном порядке непригодным для проживания в результате чрезвычайной ситуации, вызванной наводнением на территориях муниципальных образований город-курорт Геленджик, город Новороссийск и Крымский район Краснодарского края в июле 2012 года, в связи с утратой жилого помещения в результате наводнения, произошедшего в июле 2012 года на территории муниципального образования _________________________________ (далее - мера государственной поддержки).

При рассмотрении вопроса о включении в список граждан, имеющих право на получение меры государственной поддержки, прошу учесть пожелания на получение меры государственной поддержки в

виде строительства

.

(жилой дом или квартира)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны (заполняется членами семьи);

1.

(Ф.И.О.)

(подпись)

2.

(Ф.И.О.)

(подпись)

3.

.

(Ф.И.О.)

(подпись)

Я и вышеуказанные совершеннолетние члены семьи даем согласие: на обработку представленных нами персональных данных, необходимых для получения меры государственной поддержки, органами местного самоуправления, органами государственной власти Краснодарского края и иными организациями, участвующими в предоставлении меры государственной поддержки; при необходимости на восполнение отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти, органов местного самоуправления и организаций всех форм собственности.

Контактная информация:

Адрес:

,

тел

Приложение: Подтверждаем, что я и члены моей семьи ознакомлены с порядком и условиями получения меры государственной поддержки в натуральной форме в виде строительства жилого помещения, в том числе с тем, что получаемые жилые помещения будут переданы в общую долевую собственность мне и членам моей семьи, и обязуемся их выполнять.

1.

(Ф.И.О.)

(подпись)

2.

.

(Ф.И.О.)

(подпись)

Руководитель департамента строительства Краснодарского края

В.Ш. Абулгафаров