Приложение N 3. Форма заявления об отказе от предоставления меры государственной поддержки в натуральной форме - в виде строительства жилого помещения

Приложение N 3
к Порядку предоставления меры
государственной поддержки в денежной
форме - в виде социальной выплаты
на приобретение жилого помещения гражданам,
утратившим жилые помещения в результате
чрезвычайной ситуации, вызванной
наводнением на территориях муниципальных
образований город-курорт Геленджик,
город Новороссийск и Крымский район
Краснодарского края в июле 2012 года

(Орган местного самоуправления)

ЗАЯВЛЕНИЕ об отказе от предоставления меры государственной поддержки в натуральной форме - в виде строительства жилого помещения

Я

,

(фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения

года,

место рождения

(страна, республика (край, область), город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность, -

,

серия

,

(вид документа)

номер

, выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

"

"

г.,

зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу:

(полный адрес регистрации по месту жительства)

отказываюсь от предоставления мне меры государственной поддержки в натуральной форме - в виде строительства жилого помещения, предусмотренной Законом Краснодарского края от 12 июля 2012 года N 2542-КЗ "О мерах государственной поддержки по обеспечению жильем граждан, утративших жилые помещения в результате чрезвычайной ситуации, вызванной наводнением на территориях муниципальных образований город-курорт Геленджик, город Новороссийск и Крымский район Краснодарского края в июле 2012 года".

(Ф.И.О. заявителя)

(подпись)

(дата)

Министр гражданской обороны, чрезвычайных ситуаций и региональной безопасности Краснодарского края

Б.Т. Глебов