Приложение N 4. Форма заявления об отказе от предоставления меры государственной поддержки в натуральной форме - в виде строительства жилого помещения

Приложение N 4
к Порядку предоставления меры
государственной поддержки в денежной
форме - в виде социальной выплаты
на приобретение жилого помещения гражданам
Российской Федерации, утратившим жилые
помещения в результате чрезвычайной ситуации,
вызванной наводнением на территории
муниципального образования Туапсинский
район Краснодарского края
22 августа 2012 года

(орган местного самоуправления)

ЗАЯВЛЕНИЕ об отказе от предоставления меры государственной поддержки в натуральной форме - в виде строительства жилого помещения

Я

,

(фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения

года ,место рождения

(страна, республика (край, область), город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность, -

, серия

,

(вид документа)

номер

, выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

"

"

"

г., зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу:

(полный адрес регистрации по месту жительства)

отказываюсь от предоставления мне меры государственной поддержки в натуральной форме - в виде строительства жилого помещения, предусмотренной Законом Краснодарского края от 5 сентября 2012 года N 2577-КЗ "О мерах государственной поддержки по обеспечению жильем граждан Российской Федерации, утративших жилые помещения в результате чрезвычайной ситуации, вызванной наводнением на территории муниципального образования Туапсинский район Краснодарского края 22 августа 2012 года".

(Ф.И.О. заявителя)

(подпись)

(дата)

Министр гражданской обороны, чрезвычайных ситуаций и региональной безопасности Краснодарского края

Б.Т. Глебов