Приложение N 1. Форма заявления о включении в список граждан, утративших жилые помещения в результате чрезвычайной ситуации, вызванной наводнением на территории муниципального образования Туапсинский район Краснодарского края 22 августа 2012 года, имеющих право на получение меры государственной поддержки в денежной форме - в виде социальной выплаты на приобретение жилого помещения

Приложение N 1
к Порядку предоставления меры
государственной поддержки в денежной
форме - в виде социальной выплаты
на приобретение жилого помещения гражданам
Российской Федерации, утратившим жилые
помещения в результате чрезвычайной ситуации,
вызванной наводнением на территории
муниципального образования Туапсинский
район Краснодарского края
22 августа 2012 года

(орган местного самоуправления)

ЗАЯВЛЕНИЕ о включении в список граждан, утративших жилые помещения в результате чрезвычайной ситуации, вызванной наводнением на территории муниципального образования Туапсинский район Краснодарского края 22 августа 2012 года, имеющих право на получение меры государственной поддержки в денежной форме - в виде социальной выплаты на приобретение жилого помещения

Прошу включить меня

,

(фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения

года, место рождения

(страна, республика)

,

(край, область), город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность, -

, серия

,

(вид документа)

номер

, выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

"

"

г., зарегистрирован (а) по месту жительства по

адресу:

(полный адрес регистрации по месту жительства)

(проживающий по адресу)

и членов семьи, имеющих право на получение мер социальной поддержки по обеспечению жильем (указываются сведения о членах семьи), определяемых в соответствии со статьями 31 и 69 Жилищного кодекса Российской Федерации:

1.

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный

"

"

г.

проживает по адресу

родственные отношения

2.

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

, выданный

"

"

г.

проживает по адресу

родственные отношения

3.

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный

"

"

г.

проживает по адресу

родственные отношения

4.

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия

N

,

выданный

"

"

г.

проживает по адресу

родственные отношения

,

в список граждан, утративших жилые помещения в результате чрезвычайной ситуации, вызванной наводнением на территории муниципального образования Туапсинский район Краснодарского края 22 августа 2012 года, имеющих право на получение меры государственной поддержки в денежной форме - в виде социальной выплаты на приобретение жилого помещения

Я и вышеуказанные совершеннолетние члены моей семьи даем согласие на обработку персональных данных и на получение органом местного самоуправления любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций всех форм собственности.

Контактная информация:

Адрес:

, т.

Приложение (указывается перечень документов, приложенных к заявлению):

1.

2.

.

Подтверждаем, что я и члены моей семьи ознакомлены с порядком и условиями получения социальной выплаты и обязуемся их выполнять.

(Ф.И.О. заявителя)

(подпись)

(дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны (заполняется членами семьи);

1)

(подпись)

2)

(Ф.И.О.)

(подпись)

3)

(Ф.И.О.)

(подпись)

4)

.

(Ф.И.О.)

(подпись)

Министр гражданской обороны, чрезвычайных ситуаций и региональной безопасности Краснодарского края

Б.Т. Глебов