Приложение N 1. Форма заявки на участие в отборе инвестиционных проектов муниципальных образований Краснодарского края для получения субсидий на реализацию мероприятий долгосрочной краевой целевой программы "Газификация Краснодарского края (2012 - 2016 годы)"

Приложение N 1
к Положению о краевой комиссии
по проведению отбора инвестиционных проектов
муниципальных образований Краснодарского края
в целях предоставления субсидий на реализацию
мероприятий долгосрочной краевой целевой программы
"Газификация Краснодарского края (2012 - 2016 годы)"

ЗАЯВКА
на участие в отборе инвестиционных проектов муниципальных
образований Краснодарского края для получения субсидий на реализацию
мероприятий долгосрочной краевой целевой программы "Газификация
Краснодарского края (2012 - 2016 годы)"

Наименование муниципального образования (района, городского, сельского поселения - по полномочиям) __________________________________________________________ Наименование инвестиционного проекта _______________________________________________ Срок реализации проекта ____________________________________________________________ Объем инвестиций - всего, тыс. рублей ________________________________________________
в том числе по годам:	1) _______________________________________________
	2) _______________________________________________
	3) _______________________________________________

Собственные средства заявителя, тыс. рублей
	(средства местного бюджета)

в том числе по годам:	1) _______________________________________________
	2) _______________________________________________
	3) _______________________________________________

Сумма субсидий из краевого бюджета, тыс. рублей

в том числе по годам:	1) _______________________________________________
	2) _______________________________________________
	3) _______________________________________________

Наименование и реквизиты муниципальной программы _________________________________

_________________________________________________________________________ _______________

_________________________________________________________________________ _______________

Перечень прилагаемых документов: 1) информация, необходимая для определения значения требований, установленных пунктом 2.1 настоящего порядка, - на _____ л.; 2) копия муниципальной программы - на _____ л.; 3) обоснование экономической и социальной целесообразности строительства объекта газификации с привлечением средств краевого бюджета - на _____ л.; 4) копия сводного сметного расчета стоимости строительства объекта газификации - на _____ л.; 5) титульный список объекта - на _____ л.; 6) пояснительная записка к рабочему проекту объекта - на _____ л.; 7) копия документа об утверждении проектной документации объекта - на _____ л.; 8) копии положительных заключений экспертиз проектной документации объекта - на _____ л.; 9) копии документов соответствующих организаций, подтверждающих наличие технической возможности подключения объекта к существующим газовым сетям - на _____ л.; 10) сведения об объемах незавершенного строительства (по переходящим объектам) - на _____ л.; 11) гарантийное письмо главы муниципального образования о софинансировании строительства объекта за счет местного бюджета (с указанием конкретного объема средств на очередной финансовый год) - на _____ л.; 12) копии разрешительных документов на прохождение газопроводов по землям поселений, лесного фонда, землям сельскохозяйственного назначения - _____ на л. Заявитель подтверждает достоверность представленной документации.
Глава муниципального образования
	(подпись)		Ф.И.О.

Дата представления заявки и пакета документов "____" ___________ 20___ г.

Начальник отдела развития топливно-энергетического комплекса департамента по вопросам топливно-энергетического комплекса Краснодарского края

А.М. Кучеренко