Приложение N 2. Форма заявления о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, относившихся к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, подлежащих обеспечению жилыми помещениями

Приложение N 2
к Порядку ведения книги регистрации
заявлений граждан о включении
в список детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
лиц из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
лиц, относившихся к категории детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения
родителей, подлежащих обеспечению
жилыми помещениями

В

(наименование уполномоченного органа)

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, относившихся к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, подлежащих обеспечению жилыми помещениями

Я,

,

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий(ая) по адресу:

тел.

(адрес по месту регистрации заявителя с указанием индекса)

тел.

(адрес фактического места проживания заявителя с указанием индекса, дата рождения, паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, его заменяющий, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

прошу включить меня / моего (мою) подопечного(ую) в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, относившихся к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, подлежащих обеспечению жилыми помещениями, по следующим основаниям

,

(указать основания)

в том числе в связи с принятием в отношении меня решения от

N

об установления факта невозможности проживания в ранее занимаемом жилом

помещении.

Жилое помещение прошу предоставить в

,

(указать наименование населенного пункта)

Я согласен в случае получения жилого помещения, предоставляемого по договору найма специализированного жилищного фонда, на исключение из списка детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, относившихся к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, подлежащих обеспечению жилыми помещениями. Об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а также в случае улучшения жилищных условий или при возникновении иных обстоятельств, при которых жилые помещения специализированного жилищного фонда не предоставляются, обязуюсь проинформировать не позднее 15 календарных дней со дня возникновения таких изменений. Для включения в Список представляю следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Количество экземпляров

1

2

Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу)) моих персональных данных.

"

"

20

г.

Подпись заявителя

Начальник отдела по защите прав и интересов лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Н.А. Кириченко