Приложение N 1. Примерная форма справки лечебно-профилактического учреждения, подтверждающей необходимость проведения гемодиализа

Приложение N 1
к Порядку назначения и выплаты
пособия на оплату проезда лицам,
нуждающимся в проведении
гемодиализа

      Примерная форма справки лечебно-профилактического учреждения,

           подтверждающей необходимость проведения гемодиализа

 Угловой штамп

 лечебно-профилактического

 учреждения

 индекс, адрес,

 контактный телефон

 дата выдачи и номер справки

                                 СПРАВКА

 Выдана ___________________________________________________, проживающему

                   (фамилия, имя, отчество)

 по адресу: ____________________________________________________________,

 в том, что он состоит на учете в _______________________________________

                                           (полное наименование

                                   лечебно-профилактического учреждения)

 по   заболеванию,   требующему   проведения    гемодиализа    в   период

 с "__" __________ 200_ года по "__" __________ 200_ года в _____________

                                                            (наименование

 ________________________________________________________________________

   населенного пункта на территории Краснодарского края и находящегося

    в нем лечебно-профилактического учреждения, в котором проводится

                               гемодиализ)

 ______________________________ раз в неделю.

 (количество процедур пр