Приложение N 3. Форма заявления о согласовании органом государственного контроля (надзора) с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица

Приложение N 3
к административному регламенту
исполнения департаментом
потребительской сферы
и регулирования рынка алкоголя
Краснодарского края
государственной функции
по осуществлению
лицензионного контроля
за розничной продажей
алкогольной продукции

В

(наименование органа прокуратуры)

от департамента потребительской сферы и регулирования рынка алкоголя Краснодарского края

Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора) с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица

1. В соответствии с частью 11 статьи 23.2 Федерального закона от 22 ноября 1995 года N 171-ФЗ "О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции и об ограничении потребления (распития) алкогольной продукции" просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении

(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/ идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего деятельность по адресу:

2. Основание проведения проверки:

(ссылка на положение Федерального закона от 22 ноября 1995 года N 171-ФЗ "О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции и об ограничении потребления (распития) алкогольной продукции")

3. Дата начала проведения проверки:

"

"

20

года

Приложения:

(копия приказа департамента потребительской сферы и регулирования рынка алкоголя Краснодарского края о проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

(наименование должностного лица)

(подпись)

(ФИО)

М.П.

Дата и время составления документа:

Начальник управления лицензирования, декларирования и контроля за оборотом алкоголя департамента

И.В. Загреба