Приложение N 4. Форма акта проверки органом государственного контроля (надзора) юридического лица

Приложение N 4
к административному регламенту
исполнения департаментом
потребительской сферы
и регулирования рынка алкоголя
Краснодарского края
государственной функции
по осуществлению
лицензионного контроля
за розничной продажей
алкогольной продукции

Департамент потребительской сферы и регулирования рынка алкоголя Краснодарского края

"

"

20

г.

(место составления акта)

(дата составления акта)

(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ органом государственного контроля (надзора)

юридического лица N

По адресу/адресам:

(место проведения проверки)

На основании:

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена

проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

(наименование юридического лица)

Дата и время проведения проверки:

"

"

20

г.

с

час.

мин.

до

час.

мин.

Продолжительность

"

"

20

г.

с

час.

мин.

до

час.

мин.

Продолжительность

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица)

Общая продолжительность проверки:

(рабочих дней/часов)

Акт составлен:

(наименование органа государственного контроля (надзора)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц) проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, с указанием положений нормативных

правовых актов):

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органа государственного контроля (надзора)

(с указанием реквизитов выданных предписаний):

нарушений не выявлено

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица)

Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица)

Прилагаемые к акту документы:

Подписи лиц, проводивших проверку:

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица)

"

"

20

г.

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)

Начальник управления лицензирования, декларирования и контроля за оборотом алкоголя департамента

И.В. Загреба