Приложение N 1. Форма заявления

Приложение N 1
к Порядку организации отдыха и оздоровления
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, находящихся под опекой (попечительством),
в приемных семьях (в том числе кровных детей),
состоящих на учете в органе опеки и попечительства
Краснодарского края, в загородных стационарных
детских оздоровительных лагерях, санаториях
и санаторных оздоровительных лагерях
круглогодичного действия, утвержденному
приказом министерства социального развития
и семейной политики Краснодарского края
от 15 ноября 2012 г. N 569

В

наименование уполномоченного органа

от

фамилия, имя, отчество

зарегистрированного(ой) по адресу:

проживающего(ей) по адресу:

паспорт

выдан

тел. (обязательно)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить на учет для получения путевки в загородный стационарный детский оздоровительный лагерь, санаторий, санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия (нужное подчеркнуть) ребенку, находящемуся под опекой (попечительством), в приемной семье (нужное подчеркнуть)

фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения

в

20

года.

желаемый период отдыха и оздоровления

При извещении меня о наличии путевки обязуюсь предоставить все требуемые документы. Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений. Я даю согласие на получение уполномоченным органом любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных (персональных данных ребенка).

"

"

20

года

подпись

расшифровка подписи

Начальник отдела оздоровления и отдыха детей

В.С. Чубасова