Приложение N 2. Форма заявления

Приложение N 2
к Порядку организации оздоровления детей,
проживающих в Краснодарском крае, в санаториях,
в том числе детских и для детей с родителями,
санаторных оздоровительных лагерях круглогодичного
действия, в том числе дневного пребывания,
в бальнео- и грязелечебницах, имеющих (использующих)
источники минеральных вод и лечебных грязей,
утвержденному приказом министерства социального
развития и семейной политики Краснодарского края
от 15 ноября 2012 г. N 569

В

наименование уполномоченного органа

от

фамилия, имя, отчество

зарегистрированного(ой) по адресу:

проживающего(ей) по адресу:

паспорт

выдан

тел. (обязательно)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить в очередь на получение путевки (курсовки) в санаторий (детский, для детей с родителями), санаторный оздоровительный лагерь (круглогодичного действия, дневного пребывания), в бальнео- и грязелечебницу, имеющую (использующую) источники минеральных вод и лечебных грязей (нужное подчеркнуть) моему ребенку

фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения

в

20

года.

желаемый сезон и период оздоровления

с заболеванием

наименование заболевания

При извещении меня о наличии путевки (курсовки) обязуюсь предоставить все требуемые документы. Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений. Я проинформирован(а) о том, что ответственность за доставку ребенка в Санаторное учреждение и обратно, за его жизнь и безопасность в пути несет родитель (законный представитель). Я проинформирован(а) о том, что проезд до Санаторного учреждения и обратно, в том числе питание ребенка в пути, осуществляется за счет средств Заявителя. Я даю согласие на получение уполномоченным органом любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных (персональных данных ребенка).

"

"

20

года

подпись

расшифровка подписи

Начальник отдела оздоровления и отдыха детей

В.С. Чубасова