Приложение N 5. Форма акта об утраченном отрывном (обратном) талоне к путевке

Приложение N 5
к Порядку организации отдыха и оздоровления
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, находящихся под опекой (попечительством),
в приемных семьях (в том числе кровных детей),
состоящих на учете в органе опеки и попечительства
Краснодарского края, в загородных стационарных
детских оздоровительных лагерях, санаториях
и санаторных оздоровительных лагерях
круглогодичного действия, утвержденному
приказом министерства социального развития
и семейной политики Краснодарского края
от 15 ноября 2012 г. N 569

АКТ об утраченном отрывном (обратном) талоне к Путевке

"

"

20

года

наименование населенного пункта

Настоящий акт составлен комиссией, назначенной (образованной)

в составе:

реквизиты документа (наименование, дата, номер), которым образована комиссия

1.

Ф.И.О., наименование должности, наименование организации (структурного подразделения)

2.

Ф.И.О., наименование должности, наименование организации (структурного подразделения)

3.

Ф.И.О., наименование должности, наименование организации (структурного подразделения)

в том, что

Ф.И.О. Заявителя

в установленный срок не представлен отрывной (обратный) талон к Путевке

N

в

наименование загородного лагеря или санаторного учреждения

стоимостью

рублей.

сумма указывается прописью

в связи с чем считается утраченным с даты составления настоящего акта.

подпись

расшифровка подписи

подпись

расшифровка подписи

подпись

расшифровка подписи

*Количество членов комиссии должно быть не менее трех человек

Начальник отдела оздоровления и отдыха детей

В.С. Чубасова