Приложение N 5. Форма расписки заявителя (получателя) путевки (курсовки)

Приложение N 5
к Порядку организации оздоровления детей,
проживающих в Краснодарском крае, в санаториях,
в том числе детских и для детей с родителями,
санаторных оздоровительных лагерях круглогодичного
действия, в том числе дневного пребывания,
в бальнео- и грязелечебницах, имеющих (использующих)
источники минеральных вод и лечебных грязей,
утвержденному приказом министерства социального
развития и семейной политики Краснодарского края
от 15 ноября 2012 г. N 569

РАСПИСКА Заявителя (Получателя) Путевки (курсовки)

Я,

фамилия, имя, отчество

проживающий(ая) по адресу:

,

паспорт

серия, номер, кем выдан, дата выдачи

"

"

20

года получил(а) (по поручению Заявителя)

Ф.И.О. Заявителя

Путевку (курсовку) N

в

,

наименование Санаторного учреждения, адрес его места нахождения

срок заезда

20

года и памятки.

В случае возврата Путевки (курсовки) обязуюсь в течение суток в письменном виде уведомить

наименование уполномоченного органа

о причине возврата Путевки (курсовки).

В течение 5 рабочих дней после окончания срока пребывания ребенка в Санаторном учреждении обязуюсь (довести до сведения Заявителя) вернуть отрывной (обратный) талон к Путевке (курсовке) в

муниципального образования

наименование уполномоченного органа

.

наименование муниципального образования

"

"

20

года

подпись

расшифровка подписи

Начальник отдела оздоровления и отдыха детей

В.С. Чубасова