Приложение N 2. Форма заявления

Приложение N 2
к Порядку предоставления родителям
(законным представителям) социальной
выплаты в целях частичной компенсации
стоимости приобретенных путевок (курсовок)
для детей, проживающих в Краснодарском крае,
в организации отдыха детей и их оздоровления,
утвержденному приказом министерства
социального развития и семейной
политики Краснодарского края
от 15 ноября 2012 г. N 569

В

наименование уполномоченного органа

от

фамилия, имя, отчество

зарегистрированного(ой) по адресу:

проживающего(ей) по адресу:

паспорт

выдан

тел. (обязательно)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне социальную выплату в целях частичной компенсации стоимости приобретенной путевки (курсовки) в Санаторное учреждение для моего ребенка

фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения

прошедшего курс оздоровления по профилю заболевания

медицинские показания

в

наименование санаторного учреждения, адрес его местонахождения

в период с

"

"

20

года по

"

"

20

года

Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений. Я даю согласие на получение уполномоченным органом любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных (персональных данных ребенка).

"

"

20

года

подпись

расшифровка подписи

Начальник отдела оздоровления и отдыха детей

В.С. Чубасова