Приложение N 1. Форма заявки

Приложение N 1
к Порядку организации оздоровления детей,
проживающих в Краснодарском крае, в санаториях,
в том числе детских и для детей с родителями,
санаторных оздоровительных лагерях круглогодичного
действия, в том числе дневного пребывания,
в бальнео- и грязелечебницах, имеющих (использующих)
источники минеральных вод и лечебных грязей,
утвержденному приказом министерства социального
развития и семейной политики Краснодарского края
от 15 ноября 2012 г. N 569

ЗАЯВКА

муниципального образования

наименование муниципального образования

Количество детей от 4 до 17 лет (включительно), нуждающихся в лечении в санаториях в 20_______ году

Всего

Из них по профилям

Заболевания органов дыхания

Заболевания органов кровообращения

Заболевания органов пищеварения

Кожные заболевания

Эндокринологические заболевания

Неврологические заболевания

Заболевания мочеполовой системы

Заболевания опорно-двигательного аппарата

Санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия, в том числе дневного пребывания

Другие (указать профиль)

детских

для детей с родителями

детских

для детей с родителями

для детей с родителями

детских

для детей с родителями

детских

для детей с родителями

детских

для детей с родителями

детских

для детей с родителями

детских

для детей с родителями

детских

для детей с родителями

детских

для детей с родителями

детских

детских

для детей с родителями

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

Руководитель

наименование уполномоченного органа

подпись

расшифровка подписи

М.П.

Начальник отдела оздоровления и отдыха детей

В.С. Чубасова