Приложение N 5. Форма заявления о возврате путевки

Приложение N 5
к Порядку организации отдыха и оздоровления
детей, проживающих в Краснодарском крае,
в загородных стационарных детских оздоровительных
лагерях, сезонных туристических, в том числе
палаточных лагерях на стационарной базе,
специализирующихся на организации и проведении
многодневных пеших и комбинированных плановых
туристских маршрутов, утвержденному приказом
министерства социального развития и семейной
политики Краснодарского края
от 15 ноября 2012 г. N 569

В

наименование уполномоченного органа

от

фамилия, имя, отчество

зарегистрированного(ой) по адресу:

проживающего(ей) по адресу:

паспорт

выдан

тел. (обязательно)

ЗАЯВЛЕНИЕ о возврате Путевки

Я,

,

фамилия, имя, отчество

возвращаю Путевку N

, выданную на моего несовершеннолетнего ребенка

фамилия, имя, отчество, дата рождения

в

,

наименование Загородного лагеря, адрес его места нахождения

период заезда

20

года по причине

причина возврата Путевки

"

"

20

года

подпись

расшифровка подписи

Начальник отдела оздоровления и отдыха детей

В.С. Чубасова