Приложение N 6. Форма заявления о возврате путевки (курсовки)

Приложение N 6
к Порядку организации оздоровления детей,
проживающих в Краснодарском крае, в санаториях,
в том числе детских и для детей с родителями,
санаторных оздоровительных лагерях круглогодичного
действия, в том числе дневного пребывания,
в бальнео- и грязелечебницах, имеющих (использующих)
источники минеральных вод и лечебных грязей,
утвержденному приказом министерства социального
развития и семейной политики Краснодарского края
от 15 ноября 2012 г. N 569

В

наименование уполномоченного органа

от

фамилия, имя, отчество

зарегистрированного(ой) по адресу:

проживающего(ей) по адресу:

паспорт

выдан

тел. (обязательно)

ЗАЯВЛЕНИЕ о возврате Путевки (курсовки)

Я,

,

фамилия, имя, отчество

возвращаю Путевку (курсовку) N

, выданную на моего

несовершеннолетнего ребенка

фамилия, имя, отчество, дата рождения

в

,

наименование Санаторного учреждения, адрес его места нахождения

период заезда

20

года по причине

причина возврата Путевки (курсовки)

"

"

20

года

подпись

расшифровка подписи

Начальник отдела оздоровления и отдыха детей

В.С. Чубасова