Приложение N 3. Форма заявления о возврате путевки

Приложение N 3
к Порядку организации отдыха и оздоровления
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, находящихся под опекой (попечительством),
в приемных семьях (в том числе кровных детей),
состоящих на учете в органе опеки и попечительства
Краснодарского края, в загородных стационарных
детских оздоровительных лагерях, санаториях
и санаторных оздоровительных лагерях
круглогодичного действия, утвержденному
приказом министерства социального развития
и семейной политики Краснодарского края
от 15 ноября 2012 г. N 569

В

наименование уполномоченного органа

от

фамилия, имя, отчество

зарегистрированного(ой) по адресу:

проживающего(ей) по адресу:

паспорт

выдан

тел. (обязательно)

ЗАЯВЛЕНИЕ о возврате Путевки

Я,

,

фамилия, имя, отчество

возвращаю Путевку N

, выданную на ребенка

фамилия, имя, отчество, дата рождения

в

,

наименование загородного лагеря или санаторного учреждения, адрес его места нахождения

период заезда

20

года по причине

причина возврата Путевки

"

"

20

года

подпись

расшифровка подписи

Начальник отдела оздоровления и отдыха детей

В.С. Чубасова