Приложение N 2. Образец заявления физического лица о подтверждении документа государственного образца об образовании (ученой степени, ученом звании)

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
департаментом образования и науки Краснодарского
края государственной услуги по подтверждению
документов государственного образца об образовании,
об ученых степенях и ученых званиях

ОБРАЗЕЦ заявления физического лица
							В департамент образования и науки Краснодарского края
per. номер Заявления
							Фамилия
							Имя
							Отчество
							документ, удостоверяющий личность, номер, серия,
							дата выдачи и наименование выдавшею органа
контактные телефоны заявителя (мобильный,							контактный адрес заявителя с индексом
							Представляю по доверенности
рабочий, домашний) и e-mail							реквизиты доверенности
							Ф.И.О. обладателя документа
							Реквизиты документа, удостоверяющего личность обладателя
Заявление
В соответствии с законодательством Российской Федерации прошу подтвердить путем проставления штампа "Апостиль" документ государственного образца:
	об образовании				об ученой степени				об ученом звании
Наименование и реквизиты документа об образовании, ученой степени, ученом звании
К заявлению прилагаются следующие документы (отметить наличие значком "X"):
	оригинал документа, представленного к подтверждению;
	оригинал приложения к документу, представленному к подтверждению;
	копия документа, удостоверяющего личность заявителя;
	копия документа, удостоверяющего личность обладателя документа, представленного к подтверждению (в случае, если заявление подается законным представителем обладателя документа или уполномоченным лицом);
	оригинал и копия или заверенная в установленном порядке копия документа, подтверждающего изменение фамилии, и (или) имени, и (или) отчества обладателя документа, представленного к подтверждению, при несоответствии фамилии, и (или) имени, и (или) отчества, указанных в этом документе, паспортным данным его обладателя;
	доверенность, выданная в установленном порядке (в случае, подачи заявления уполномоченным лицом);
	документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" настоящим подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных в целях подтверждения документа государственного образца об образовании, об ученой степени и ученом звании путем проставления штампа "Апостиль".
Настоящим подтверждаю, что ознакомлен и согласен с технологией оформления штампа "Апостиль" на документе.
(Дата)										(Подпись)

Руководитель департамента образования и науки Краснодарского края

Т.П. Хлопова