Приложение N 14. Форма заявки

Приложение N 14
к Порядку предоставления детям,
проживающим на территории
Краснодарского края, путевок
(курсовок) в организации
отдыха детей и их оздоровления

Заявка

муниципального образования

наименование муниципального образования

Количество детей от 4 до 17 лет (включительно), нуждающихся в санаторно-курортном лечении, состоящих на диспансерном учете по профилям заболеваний, в 20 ________ году

Всего

Из них по профилям

Заболевания органов дыхания

Заболевания органов кровообращения

Заболевания органов пищеварения

Кожные заболевания

Эндокринологические заболевания

Неврологические заболевания

Заболевания мочеполовой системы

Заболевания опорно-двигательного аппарата

Санаторные оздоровительные лагеря круглогодично го действия, в том числе дневного пребывания

Другие (указать профиль)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

детских

для детей с родителями

детских

для детей с родителями

детских

для детей с родителями

детских

для детей с родителями

детских

для детей с родителями

детских

для детей с родителями

детских

для детей с родителями

детских

для детей с родителями

детских

для детей с родителями

детских

для детей с родителями

детских

для детей с родителями

Руководитель

м.п.

наименование уполномоченного органа либо управления

подпись

расшифровка подписи

Заместитель начальника отдела оздоровления и отдыха детей

О.А. Батлук