Приложение N 1. Форма заявления на участие в отборе субъектов малого и среднего предпринимательства для предоставления субсидий в целях возмещения части затрат на реализацию мероприятий, связанных с содействием повышению энергоэффективности их производств

Приложение N 1
к Порядку возмещения (субсидирования) части затрат
субъектов малого и среднего предпринимательства
на реализацию мероприятий, связанных с содействием
повышению энергоэффективности их производств

ЗАЯВЛЕНИЕ на участие в отборе субъектов малого и среднего предпринимательства для предоставления субсидий в целях возмещения части затрат на реализацию мероприятий, связанных с содействием повышению энергоэффективности их производств
1. Вид мероприятия, заявленный на субсидирование
						.
2. Средняя численность работников за два предшествующих календарных года (для вновь созданных со дня их государственной регистрации), (за 20___год - чел. ____, за 20____год - чел. ____).
3. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за два предшествующих календарных года (для вновь созданных со дня их государственной регистрации) (за 20____ год - _______ тыс. руб., за 20____ год - ________ тыс. руб.).
4. Основные виды деятельности с указанием кодов ОКВЭД
						.
5. Наименование организации (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
						.
6. Юридический адрес (местонахождение организации или место жительства индивидуального
предпринимателя)
						.
7. Суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) (%)
						.
8. Суммарная доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства, в уставном (складочном) капитале (%)
						.
9. Фамилия, имя, отчество руководителя организации (индивидуального предпринимателя)
						.
10. Телефон, факс, e-mail						.
11. Наименование организации-поставщика (подрядчика, исполнителя, лизингодателя, кредитной организации)
						.
12. Номер и дата договора (поставки, подряда, возмездного оказания услуг, финансовой аренды (лизинга), кредитного договора)
						.
13. Сумма договора (поставки, подряда, возмездного оказания услуг, финансовой аренды (лизинга),
кредитного договора), руб.						.
14. Срок действия договора (поставки, подряда, возмездного оказания услуг, финансовой аренды
(лизинга), кредитного договора)						.
15. Сумма возмещения в текущем финансовом году части затрат на реализацию мероприятия, указанного в пункте 1 заявления, руб.
						.
Заявитель подтверждает, что вся информация, содержащаяся в заявлении на участие в отборе, является подлинной и дает согласие на доступ к ней любых заинтересованных лиц. Заявитель подтверждает, что не относится к категориям субъектов малого и среднего предпринимательства, в отношении которых не может оказываться поддержка, указанным в частях 3, 4 статьи 14 Федерального закона от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации", а также что ранее в отношении заявителя не было принято решение об оказании аналогичной поддержки либо сроки оказания такой поддержки истекли. Заявитель подтверждает, что соответствует требованиям, предусмотренным пунктом 2.5 Порядка возмещения (субсидирования) из краевого бюджета части затрат по лизинговым платежам, понесенным субъектами малого и среднего предпринимательства, утвержденного постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 29 декабря 2010 года N 1300 "Об утверждении долгосрочной целевой краевой программы "Энергосбережение и повышение энергетической эффективности на территории Краснодарского края на период 2011 - 2020 годов".
Руководитель организации, индивидуальный предприниматель
		(подпись)			(Ф.И.О.)
Дата		М.П.