Приложение N 4. Форма акта проверки органом государственного контроля (надзора) юридического лица

Приложение N 4
к проекту# Административного регламента
исполнения министерством стратегического
развития, инвестиций и внешнеэкономической
деятельности Краснодарского края
государственной функции по осуществлению
регионального государственного надзора
за проведением региональных лотерей,
в том числе за целевым использованием
выручки от проведения региональных лотерей,
утвержденному приказом министерства
стратегического развития, инвестиций
и внешнеэкономической деятельности
Краснодарского края

от 12 октября 2012 г. N 120

Форма акта проверки

(дата составления акта)

(место составления акта)

(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ органом государственного контроля (надзора) юридического лица

года

по адресу:

(место проведения проверки)

На основании:

вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, и том числе фирменное наименование юридического лица)

Продолжительность проверки:

Акт составлен:

(наименование органа государственного контроля (надзора))

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен: заполняется при проведении выездной проверки

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

(заполняем в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)

Лицо(а), проводившие проверку:

фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц). проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указывается (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали:

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

(указывается наличие, либо отсутствие нарушения, характера нарушений: лиц, допустивших нарушения)

Запись и Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами государственного контроля (надзора), внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица)

Журчал учета проверок юридического лица, проводимых органами государственного контроля (надзора), отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица)

Прилагаемые документы:

Подписи лиц, проводивших проверку:

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица)

г.

(подпись)

Заместитель начальника отдела государственного регулирования в сфере игорного бизнеса

В.В. Щелоков