Приложение N 6. Форма списка получателей социальной выплаты

Приложение N 6
к Порядку предоставления социальной
выплаты в целях частичной компенсации
родителям (законным представителям)
стоимости приобретенных путевок
(курсовок) для детей

Список получателей социальной выплаты на 1____________20____года (за предыдущий месяц)

наименование муниципального образования

N п/п

Ф.И.О. заявителя

Ф.И.О. ребенка заявителя

Возраст ребенка на день заезда в организацию отдыха детей и их оздоровления

Адрес постоянного проживания ребенка заявителя

Наименование организации отдыха детей и их оздоровления с обязательным указанием ее вида (загородный лагерь, санаторное учреждение)

Заполняется в случае приобретения путевки в загородный лагерь

Заполняется в случае приобретения путевки (курсовки) в санаторное учреждение

Количество дней пребывания

Полная стоимость путевки (курсовки)

Примечание

обязательно указать зону расположения (Черноморское побережье, Азовское побережье, степная и предгорная зона Краснодарского края, иной субъект РФ)

если загородный лагерь, расположен на Черноморском или Азовском побережье, обязательно указать расположение помещений санитарно-бытового назначения (в номере, в блоке, на этаже) и их размещение (указывается количество человек)

для санаториев для детей с родителями обязательно указать период оздоровления (летний или иной период)

в случае приобретения курсовки для лечения ребенка обязательно указать: с питанием или без питания

ребенка в организации отдыха детей и их оздоровления

(согласно обратному (отрывному) талону)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Руководитель

наименование уполномоченного органа

подпись

расшифровка подписи

Заместитель начальника отдела оздоровления и отдыха детей

О.А. Батлук