Приложение N 2. Образец заявления о приеме на постоянное (временное) проживание в доме-интернате

Приложение N 2
к административному регламенту

Образец заявления (паспортная часть заполняется гражданином или его законным представителем) (оформляется в управлении социальной защиты населения)

В

управление социальной защиты населения

От гр.

Паспорт серии

N

выдан

место прописки

удостоверение участника (инвалида) войны серия

N

кем и когда выдано

дата рождения

число

месяц

год

особые заслуги (награды)

специальность и общий трудовой стаж

размер и вид пенсии

группа инвалидности и причина

срок переосвидетельствования

последнее место работы

нуждается ли в надзоре, ходячий, лежачий

Жилищные условия

(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)

Имеются ли прямые родственники

(их адрес, возраст, заработок, семейное положение)

Заявление

Прошу принять на

(постоянное, временное проживание)

в дом-интернат, т.к. нуждаюсь

(по состоянию здоровья, семейному положению и т.д.)

в уходе и бытовом обслуживании.

С условиями приема, содержания и выписки из дома-интерната ознакомлен (а)

Дата заполнения

Подпись

(сведения о регистрации и заключении о необходимости получения услуги заполняется специалистом управления)

Сведения по паспорту и личному делу проверил

Заявление зарегистрировано

"

"

20

г. под N

Инспектор

(подпись)

(фамилия и инициалы)

Заключение руководителя управления

М.П.

Подпись

Заместитель руководителя департамента

И.И. Целищева