Приложение. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты при рождении третьего или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет

Приложение
к Порядку предоставления ежемесячной
денежной выплаты при рождении
третьего или последующих детей
до достижения ребенком
возраста трех лет

(наименование управления социальной защиты населения в муниципальном образовании края)

Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты при рождении третьего или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет

Гр.

Число

месяц

год рождения

Паспорт серия

номер

Дата выдачи

Кем выдан

Адрес регистрации по месту жительства на территории Краснодарского края (по месту пребывания)

дата регистрации

Документ, подтверждающий принадлежность к гражданству Российской Федерации ребенка (детей)

контактный телефон:

Данные паспорта подтверждаю:

(специалист по назначению, подпись, расшифровка)

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату на третьего (или последующих) детей до достижения им возраста трех лет, поскольку среднедушевой доход семьи не превышает величину месячного среднедушевого денежного дохода в Краснодарском крае за год, предшествующий году обращения за ежемесячной денежной выплатой:

на

(указываются фамилия имя отчество ребенка и дата рождения)

Ранее ежемесячную денежную выплату получил(а) от органа соцзащиты

(указать наименование органа соцзащиты)

Ежемесячную денежную выплату получил(а) за

месяц

год

1. Место работы родителя (получателя выплаты) и должность

Члены моей семьи работают (учатся):

2. В личном подсобном хозяйстве имею:

1

Крупный рогатый скот

2

Корова (молоко)

голов

(мясо)

голов

3

Крупный рогатый скот

4

Свиньи (мясо, сало)

голов

(на племя)

голов

5

Овцы, козы (мясо)

голов

6

Лошади (мясо)

голов

7

Птица всех видов

8

Кролики (мясо)

голов

(мясо,

яйца)

голов

9

Нутрии (мясо)

голов

10

Пчелосемьи (мед)

11.

Земельный участок

соток

3. Других источников дохода у меня (членов моей семьи) не имеется. Гарантирую достоверность предоставленных сведений о составе семьи и о доходах.

4. Я поставлен(а) в известность о том, что управление социальной защиты населения имеет право проверить достоверность предоставленных мною сведений о составе и доходах семьи.

5. В случае выявления недостоверных сведений, полученную мною сумму ежемесячной денежной выплаты обязуюсь возместить в полном объеме.

6. Обязуюсь в течение 30 дней со дня наступления обстоятельств: изменение состава семьи, снятие с регистрационного учета по месту жительства (по месту пребывания), превышение среднедушевого дохода семьи месячный среднедушевой денежный доход в Краснодарском крае за год, предшествующий году обращения, и других обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты.

7. Назначенную сумму денежной выплаты прошу перечислять в (N подразделения, доп. офиса, филиала

кредитной организации)

на счет по вкладу N

N отделения почтовой связи

8. Перечень принятых документов:

N

Наименование документов

Количество листов

1.

2.

3.

4.

5.

Подпись заявителя

Дата

20

г.

Принято

20

г.

Регистрационный номер

Подпись специалиста управления

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр.

Регистрационный номер Заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста

Заместитель министра

И.И. Целищева