Приложение N 4. Форма заявления об отказе от получения жилого помещения в собственность бесплатно

Приложение N 4
к Административному регламенту

Руководителю департамента строительства Краснодарского края

от гражданина(ки)

(Ф.И.О.)

паспорт

(серия и номер паспорта,

кем и когда выдан паспорт)

проживающего (ей) по адресу:

(почтовый адрес)

Заявление об отказе от получения жилого помещения в собственность бесплатно

Я,

(фамилия, имя и отчество)

дата рождения " ___ " ______________ г., паспорт серия ________ номер ____________ , выдан "_____"

_____________ г. ____________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

,

зарегистрирован(а) по адресу:

(полный адрес регистрации по месту жительства)

отказываюсь от получения жилого помещения в собственность бесплатно как меры по обеспечению жилым помещением граждан отдельных категорий, гарантированной государством в соответствии с Федеральным законом от 27 мая 1998 года N 76-ФЗ "О статусе военнослужащих" и Федеральным законом от 8 декабря 2010 года N 342-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "О статусе военнослужащих" и об обеспечении жилыми помещениями некоторых категорий граждан" по причине

С последствиями отказа от обеспечения жилым помещением ознакомлен(а).

(фамилия, имя, отчество заявителя)

(подпись)

(дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны

1)

(фамилия, имя, отчество заявителя)

(подпись)

2)

(фамилия, имя, отчество заявителя)

(подпись)

3)

(фамилия, имя, отчество заявителя)

(подпись)

Заявление принято.

"_____" _______________ 20___ г.

(должность лица, принявшего заявление)

(подпись, дата)

(расшифровка подписи)