Приложение N 15. Форма заявки

Приложение N 15
к Порядку предоставления детям,
проживающим на территории
Краснодарского края, путевок
(курсовок) в организации
отдыха детей и их оздоровления

Заявка

муниципального образования

наименование муниципального образования

Количество подопечных детей, нуждающихся в санаторно-курортном лечении, состоящих на диспансерном учете по профилям заболеваний, в 20_______ году

Всего

Из них по профилям

Заболевания органов дыхания

Заболевания органов кровообращения

Заболевания органов пищеварения

Кожные заболевания

Эндокринологические заболевания

Неврологические заболевания

Заболевания мочеполовой системы

Заболевания опорно-двигательного аппарата

Санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия

Другие (указать профиль)

Руководитель

м.п.

наименование уполномоченного органа

подпись

расшифровка подписи

Заместитель начальника отдела оздоровления и отдыха детей

О.А. Батлук