Приложение N 5. Форма заявления

Приложение N 5
к Порядку предоставления детям,
проживающим на территории
Краснодарского края, путевок
(курсовок) в организации
отдыха детей и их оздоровления

В

наименование уполномоченного органа

от

фамилия, имя, отчество

зарегистрированного(ой) по адресу:

проживающего(ей) по адресу:

паспорт

выдан

тел. (обязательно)

Заявление

Прошу поставить на учет для получения путевки в загородный стационарный детский оздоровительный лагерь моему ребенку

фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения

в

20

года.

желаемый сезон и период отдыха

При извещении меня о наличии путевки обязуюсь предоставить все требуемые документы. Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений. Я подтверждаю, что в течение календарного года не получал(а) бесплатных путевок (курсовок) на моего ребенка, не получал(а) социальной выплаты в целях частичной компенсации стоимости приобретенных мной в текущем календарном году путевок (курсовок), не воспользовался(лась) путевкой (курсовкой), приобретенной организацией для детей своих сотрудников, с целью получения организацией частичной компенсации ее стоимости. Я даю согласие на получение уполномоченным органом любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных ребенка.

"

"

20

года

подпись

расшифровка подписи

Заявление принято

20

г.

Регистрационный номер

Подпись должностного лица уполномоченного органа:

Пакет документов принят

20

г.

Подпись должностного лица уполномоченного органа:

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр.

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема пакета документов

Подпись должностного лица уполномоченного органа

Заместитель начальника отдела оздоровления и отдыха детей

О.А. Батлук