Приложение N 5. Форма заявления о предоставлении единовременной денежной выплаты на приобретение или строительство жилого помещения за счет средств федерального бюджета

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления администрацией Краснодарского края
государственной услуги по предоставлению
отдельным категориям граждан
единовременной денежной выплаты
на приобретение или строительство
жилого помещения за счет средств
федерального бюджета

Директору департамента по делам казачества и работе с военнослужащими администрации Краснодарского края

от гражданина(ки)

(Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении единовременной денежной выплаты на приобретение или строительство жилого помещения за счет средств федерального бюджета

Прошу предоставить мне,

,

(фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения __________________ г., место рождения _________________________________

(страна, республика (край, область), город, район, населенный пункт)

паспорт серия ________ , номер __________________, выдан _____________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

"___" _____________ ______ г., страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования ______________________________________________,

ИНН

, зарегистрирован(а) по месту жительства, по адресу:

(при наличии)

(полный адрес регистрации по месту жительства)

единовременную денежную выплату на

(приобретение, строительство)

жилого помещения за счет средств федерального бюджета. Члены семьи, имеющие право на обеспечение жилым помещением совместно со мной (указываются сведения о членах семьи, определяемых в соответствии со статьей 2 Федерального закона от 27 мая 1998 года N 76-ФЗ "О статусе военнослужащих"):

супруга (супруг)

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт серия

N

, выданный

"

"

г.,

проживает по адресу

дети:

1)

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) серия

N

, выданный

"

"

г.,

проживает по адресу:

2)

,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) серия

N

, выданный

"

"

г.,

проживает по адресу:

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) серия

, выданный

"

"

г., проживает по адресу:

С условиями и порядком обеспечения жилым помещением в соответствии с требованиями действующего законодательства, в том числе в части безвозмездной передачи жилого помещения, находящегося в моей собственности или в общей собственности членов моей семьи, в государственную или муниципальную собственность, ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

Учетное дело N

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории

Российской Федерации

(не имеем (имеем)

Согласен(на) на снятие меня с учета в качестве нуждающегося в жилом помещении после приобретения (строительства) жилого помещения с использованием единовременной денежной выплаты на приобретение или строительство жилого помещения.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

(Ф.И.О. заявителя)

(подпись)

(дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1)

(Ф.И.О.)

(подпись)

2)

(Ф.И.О.)

(подпись)

3)

(Ф.И.О.)

(подпись)

Верно:

(Ф.И.О. должностного лица Департамента, принявшего заявление)

(подпись)

(дата)

(нотариальная запись, свидетельствующая о подлинности подписи заявителя и членов его семьи)

Директор департамента по делам казачества и работе с военнослужащими администрации Краснодарского края

А.В. Кравцов