Приложение N 4. Форма заявления лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение умершего (погибшего) путём подзахоронения

Приложение N 4
к Порядку регистрации захоронений
на территории муниципального
образования город Краснодар

Форма заявления лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение умершего (погибшего) путём подзахоронения

Директору департамента городского хозяйства и топливно-энергетического комплекса администрации муниципального образования город Краснодар

(ФИО)

ФИО

(ФИО - для физических лиц, наименование юридического лица, либо индивидуального предпринимателя)

,

проживающ(ей(его) по адресу (для физических лиц)

паспорт: серия

N

,

кем, когда выдан

Свидетельство о государственной регистрации юридического лица (индивидуального

предпринимателя) от

N

(для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)

юридический адрес, ИНН (КПП)

(для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)

В лице представителя

,

действующего на основании

от

N

в интересах

(заполняется представителем юридического лица либо индивидуального предпринимателя)

Контактный телефон

Заявление лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение умершего (погибшего) путём подзахоронения

Я, являясь лицом, взявшим на себя обязанность осуществить погребение

путём подзахоронения

,

(ФИО умершего (погибшего)

исполняя волеизъявление названного лица, прошу департамент городского хозяйства и топливно-энергетического комплекса администрации муниципального образования город Краснодар произвести регистрацию захоронения умершего

(погибшего) на

кладбище (

квартал,

участок,

ряд,

могила).

Дата подзахоронения

"

"

20

года.

Время подзахоронения

час.

мин.

Подзахоронение (предание земле умершего (погибшего) на участке земли кладбища, где уже производилось захоронение) прошу произвести в могилу ранее

захороненного

(ФИО ранее захороненного лица)

(

квартал,

участок,

ряд,

могила (в

существующих границах ранее отведённого земельного участка).

В связи с подзахоронением в могилу мною представляются следующие документы:

1. Копия всех заполненных страниц паспорта или иного документа

, удостоверяющего личность лица, взявшего на себя

(указать какой)

обязанность осуществить погребение путём подзахоронения умершего (погибшего) (супруг, близкий родственник, иной родственник, законный представитель умершего

(погибшего) или иное физическое лицо)

.

(указать какое именно лицо)

2. Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя) - в случае если лицом, взявшим на себя обязанность осуществить погребение путём подзахоронения умершего (погибшего), является юридическое лицо (индивидуальный предприниматель). 3. Копия свидетельства о регистрации захоронения, а в случае если захоронение производилось ранее 11.05.2011 - копию свидетельства о смерти умершего (погибшего), выданного органами ЗАГС, ранее захороненного лица. 4. Копия медицинского свидетельства о смерти умершего (погибшего), тело которого подлежит погребению путём подзахоронения, или свидетельства о смерти умершего (погибшего), выданного органами ЗАГС. 5. Копия справки о кремации (предоставляется в случае регистрации захоронения урны с прахом). 6. Согласие об обработке персональных данных лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение (подзахоронение) умершего (погибшего).

(ФИО Заявителя)

(подпись Заявителя)

(ФИО уполномоченного сотрудника департамента городского хозяйства и топливно-энергетического комплекса администрации муниципального образования город Краснодар)

(подпись уполномоченного сотрудника департамента городского хозяйства и топливно-энергетического комплекса администрации муниципального образования город Краснодар)

"

"

20

года