Приложение N 1. Заявление о выплате компенсации за предоставление услуг поставщиком социальных услуг, не участвующим в выполнении государственного задания (заказа)

Приложение N 1
к Порядку
определения размера компенсации,
выплачиваемой поставщикам социальных услуг,
включенным в реестр поставщиков социальных услуг
и не участвующим в выполнении государственного
задания (заказа), и порядка ее выплаты

(наименование должности, Ф.И.О. руководителя министерства социального развития и семейной политик Краснодарского края)

от

(наименование должности. Ф.И.О. руководителя заявителя - поставщика социальных услуг)

Заявление о выплате компенсации за предоставление услуг поставщиком социальных услуг, не участвующим в выполнении государственного задания (заказа)

В соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" просим предоставить за счет средств краевого бюджета компенсацию за предоставление услуг получателям социальных услуг в сумме:

руб.

коп.

Сообщаем следующие сведения:

1. Полное наименование

2. Местонахождение

3. Почтовый адрес

4. Адрес электронной почты

5. Телефон, факс

6. ОГРН (ОГРНИП)

7. ИНН

8. КПП

9. ОКТМО

10. Банковские реквизиты:

наименование банка

расчетный счет

корреспондирующий счет банка

ИНН/КПП банка

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем Заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю. Об ответственности за представление неполных или заведомо недостоверных сведений и документов предупрежден. Уведомлен о том, что в случаях установления ложных сведений в целях получения компенсации, а также в результате обнаружения счетной ошибки обязан возвратить излишне полученную сумму компенсации в доход краевого бюджета.

Информацию о результатах рассмотрения настоящего Заявления и прилагаемых к нему документов прошу направлять по следующему адресу (нужное отметить знаком - V):

почтовому

электронной почты

К настоящему Заявлению прилагаются:

N п/п

Наименование документов

Количество

экземпляров

страниц

1

2

3

4

" _____ " __________ 20 ____ г.

М.П.

подпись заявителя

расшифровка подписи

Расписка-уведомление

Приняты заявление и документы от:

(ФИО. должность)

Регистрационный номер заявления

Дата приема заявления и документов

(число, месяц, год)

(подпись работника министерства / расшифровка подписи)

Заместитель министра социального развития и семейной политики Краснодарского края

Е.И. Кравченко