Приложение N 5. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Информация об изменениях:

Приказом государственной жилищной инспекции Краснодарского края от 11 апреля 2016 г. N 43 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению государственной жилищной
инспекцией Краснодарского края государственной
услуги по лицензированию предпринимательской
деятельности по управлению многоквартирными
домами на территории Краснодарского края
(с изменениями от 21 декабря 2015 г., 11 апреля 2016 г.)

В государственную жилищную инспекцию Краснодарского края

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

(при первичном обращении за предоставлением лицензии)

Прошу предоставить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии

Место нахождения соискателя лицензии

(указывается адрес места регистрации соискателя лицензии)

(Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

(указывается адрес места регистрации)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

(указываются паспортные данные)

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию, а также номера телефона и (в случае, если имеется) адреса электронной почты индивидуального предпринимателя

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии

(номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

Сведения о регистрации соискателя лицензии в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя на территории Российской Федерации

(сообщается о наличии (отсутствии) регистрации на территории Российской Федерации, с указанием адреса регистрации)

Сведения об отсутствии у должностного лица соискателя лицензии неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления

(сообщается о наличии (отсутствии) судимости у должностного лица соискателя лицензии)

Сведения об отсутствии информации о должностном лице соискателя лицензии в реестре лиц, осуществлявших функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации

(сообщается о наличии (отсутствии) информации о должностном лице в реестре дисквалифицированных лиц)

Сведения об отсутствии в сводном федеральном реестре лицензий информации об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии

(сообщается о наличии (отсутствии) информации об аннулировании ранее выданной лицензии в федеральном реестре лицензий)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Номер телефона (факса) соискателя лицензии

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме на адрес электронной почты соискателя лицензии

(заполняется при желании соискателя лицензии получать информацию (уведомления) по вопросам лицензирования в электронной форме)

Я,

(указывается фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью, число, месяц, год и место рождения должностного лица соискателя лицензии)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Приложение к заявлению: 1. Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в

нотариальном порядке (для юридических лиц) - на

л. в 1 экз.;

2. Копия квалификационного аттестата должностного лица соискателя лицензии -

на

л. в 1 экз.;

3. Копия приказа о назначении на должность должностного лица соискателя лицензии -

на

л. в 1 экз.;

4. Опись прилагаемых документов - на

л. в 1 экз.

Дата заполнения

20

года.

(наименование должности должностного лица соискателя лицензии)

(подпись должностного лица соискателя лицензии)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица соискателя лицензии)

М.П.

Временно исполняющий обязанности руководителя государственной жилищной инспекции Краснодарского края

Ю.А. Шеян