Приложение N 14. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности по управлению многоквартирными домами на территории Краснодарского края

Информация об изменениях:

Приказом государственной жилищной инспекции Краснодарского края от 21 декабря 2015 г. N 125 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 10 января 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 14
к Административному регламенту
по предоставлению государственной жилищной
инспекцией Краснодарского края
государственной услуги по лицензированию
предпринимательской деятельности по управлению
многоквартирными домами на территории
Краснодарского края
(с изменениями от 21 декабря 2015 г.)

В государственную жилищную инспекцию Краснодарского края

Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности по управлению многоквартирными домами на территории Краснодарского края

Прошу внести в реестр лицензий Краснодарского края сведения о прекращении действия лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению

многоквартирными домами N

от

"

"

20

года,

выданной

.

(наименование лицензирующего органа)

в связи с прекращением

(наименование лицензиата)

с

20

года лицензируемого вида деятельности.

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица - лицензиата Фамилия, имя, (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя - лицензиата

2.

Сокращенное наименование юридического лица - лицензиата (в случае, если имеется) Данные документа, удостоверяющего личность индивидуальною предпринимателя - лицензиата

3.

Фирменное наименование юридического лица - лицензиата (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица - лицензиата Адрес жительства индивидуальною предпринимателя - лицензиата (указать почтовый индекс)

5.

Идентификационный номер налогоплательщика - лицензиата

6.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица - лицензиата Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя - лицензиата

7.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи

Бланк:серия

N

Адрес.

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о прекращении лицензируемого вида деятельности лицензиатом

Выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи

Бланк:серия

N

Адрес.

9.

Адреса многоквартирных домов, по которым прекращается деятельность лицензиата по управлению

10.

Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности

11.

Контактный телефон лицензиата и адрес электронной почты (в случае, если имеется)

12.

Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа

(*) На бумажном носителе (лично) (*) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (*) В форме электронного документа

(*) Нужное указать.

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме на адрес электронной почты лицензиата

(заполняется при желании лицензиата получать информацию (уведомления) по вопросам лицензирования в электронной форме)

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа лицензиата или уполномоченного представителя лицензиата)

"

"

20

г.

(Подпись)

М.П.