Приложение N 3. Журнал по выполнению индивидуальных программ социального обслуживания

Информация об изменениях:

Приказом министерства труда и социального развития Краснодарского края от 30 августа 2016 г. N 1074 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Порядку
предоставления социальных услуг
в форме социального обслуживания
на дому пожилым гражданам, инвалидам
(с изменениями от 30 августа 2016 г.)

(наименование поставщика социальных услуг)

(наименование структурного подразделения)

Дело N

(номенклатура по делопроизводству)

Журнал

(ФИО социального работника)

по выполнению индивидуальных программ социального обслуживания

Поставщик социальных услуг

Рабочий телефон

Начат:

Окончен:

Хранить:

Список получателей социальных услуг

N п/п

ФИО (указываются все получатели социальных услуг, находящиеся на обслуживании)

Дата рождения

Домашний адрес, телефон

Дата приема на социальное обслуживание

Категория

Данные о родственниках (ФИО, адрес, телефон)

1

2

3

4

5

6

7

График посещения получателей социальных услуг

Дни недели

ФИО получателя социальных услуг время

ФИО получателя социальных услуг время

ФИО получателя социальных услуг время

ФИО получателя социальных услуг время

Понедельник

Вторник

Среда

Четверг

Пятница

Выполнение индивидуальной программы предоставления социальных услуг на дому социального работника

(ФИО)

Отчетный период:

20

г.

(месяц)

ФИО получателя социальных услуг:

Отметка о выполнении (приход, уход)/дни месяца

1

2

3

Кол-во выполненных услуг, всего

N

Наименование социальной услуги

Кол-во услуг по плану

Внеплановые услуги:

Дополнительные услуги за плату:

Итого:

Подпись социального работника (каждое посещение)

Подпись получателя социальных услуг (каждое посещение)

Ответственный работник поставщика

(ФИО, подпись)

Начальник отдела организации социального обслуживания

В.Н. Неличев