Приложение N 9. Социальный паспорт семьи, находящейся в трудной жизненной ситуации (ТЖС) (социально опасном положении (СОП))

Приложение N 9
к Порядку предоставления социальных услуг
в полустационарной форме социального
обслуживания и на дому семьям
(несовершеннолетним), находящимся в трудной
жизненной ситуации, в том числе
социально опасном положении

Социальный паспорт семьи, находящейся в трудной жизненной ситуации (ТЖС) (социально опасном положении (СОП)

Дата, когда стало известно о семье, находящейся ТЖС (СОП)

Источник информации о выявлении ТЖС (СОП)

Дата постановки семьи на учет

Основания для постановки семьи (несовершеннолетнего) на учет

Причины постановки на учет (факторы семейного неблагополучия)

Дата снятия семьи с учета

Основания для снятия семьи (несовершеннолетнего) с учета

Сведения о семье. Сведения о несовершеннолетних членах семьи (детях) (заполняется на каждого ребенка):

Ф.И.О. несовершеннолетнего:

Дата рождения (число, месяц, год)

Адрес регистрации

Адрес фактического проживания (пребывания)

Документ, удостоверяющий личность: паспорт, свидетельство о рождении

(нужное подчеркнуть),

серия _______________,

номер _________________,

кем и когда выдан (выдано)

Ф.И.О. отца (законного представителя, опекуна, попечителя)

Дата рождения

Адрес места регистрации

Адрес фактического проживания (пребывания)

Документ, удостоверяющий личность (паспорт)

серия _________________

номер ___________________

кем и когда выдан (выдано)

Место работы

Ф.И.О. матери (законного представителя, опекуна, попечителя)

Дата рождения

Адрес места регистрации

Адрес фактического проживания (пребывания)

Документ, удостоверяющий личность (паспорт)

серия __________________

номер __________________,

кем и когда выдан (выдано)

Место работы

Другие совершеннолетние члены семьи:

Степень родства

Ф.И.О.

Дата рождения

Место регистрации, фактического проживания

Место работы

Орган, ответственный за проведение работы с семьей (по постановлению КДН)

Даты проведения первичного и контрольных обследований

Взаимодействие с субъектами системы профилактики при проведении профилактической работы

N п/п

Дата направления информации

Наименование субъекта профилактики

Краткое содержание информации

Результат рассмотрения

Примечание

Основания снятия семьи с учета (достижение ребенком совершеннолетия, неподтверждение материалов, послуживших основанием для постановки на учет; лишение родительских прав обоих родителей или единственного родителя; выполнение комплексного межведомственного плана индивидуально-профилактической работы и (или) устранение причин и условий, создавших трудную жизненную ситуацию, исправление поведения несовершеннолетнего, улучшение ситуации в семье и другие).

Дополнительные сведения о семье (полная, неполная, многодетная, малообеспеченная, приемная семья, семья, воспитывающая детей-инвалидов и другие)

Жилищные условия проживания

Ф.И.О. и должность лица, оформившего социальный паспорт семьи, находящейся в трудной жизненной ситуации

(подпись, дата, инициалы, фамилия)

Анализ проблем семьи, причин и условий семейного неблагополучия (совершенного преступления)

Начальник отдела организации деятельности учреждений для несовершеннолетних и профилактики семейного неблагополучия

Е.В. Кирзунова