Приложение N 2. Типовой акт обследования жилищно-бытовых условий (первичный)

Приложение N 2
к Порядку предоставления социальных услуг
в полустационарной форме социального
обслуживания и на дому семьям
(несовершеннолетним), находящимся в трудной
жизненной ситуации, в том числе
социально опасном положении

Типовой акт обследования жилищно-бытовых условий (первичный)

Дата обследования " ___ " ____________ 20 __ год

Основание для проведения обследования

Комиссия в составе:

провела обследование условий жизни семьи (несовершеннолетнего)

по адресу

и установила

Состав семьи:

Мать

(Фамилия, имя, отчество, дата рождения)

(фактическое место проживания)

(адрес регистрации)

(место работы)

(паспортные данные)

Отец

(Фамилия, имя, отчество, дата рождения)

(адрес регистрации)

(место жительства по прописке)

(место работы)

(паспортные данные)

Несовершеннолетний (летние):

ФИО

Дата рождения

Место учебы (работы, д/с)

Свидетельство о рождении (паспорт)

Другие, совместно проживающие члены семьи

ФИО членов семьи

Дата рожден ия

Сведения о родстве

Место работы, учебы

Примечание

Другие родственники, участвующие в воспитании несовершеннолетнего (летних)

ФИО родственников

Дата рожден ия

Сведения о родстве

Место работы, учебы

Домашний адрес

Тип семьи:

По функциональной полноте:

Примечания

Полная семья

Изначально полная

Повторный брак

Юридический брак

Гражданский брак

Неполная семья

Одинокая мать

Одинокий отец

После развода

После смерти одного из родителей

По наличию детей:

Примечания

1 - 2 ребенка

Многодетная семья

Дети от разных браков

В семье проживают дети-инвалиды

Социальная характеристика семьи, состояние здоровья родителей

Примечания

Малообеспеченная

Не работают оба родителя

Не работает мать

Не работает отец

Оба родителя-инвалиды

Один родитель-инвалид

Родители имеют психические расстройства, состоят на учете

В семье проживают больные туберкулезом

Проблемы детско-родительских отношений

Проблемы супружеских отношений

Проблемы с совместно проживающими родственниками

Нарушение взаимоотношений между детьми

Алкоголизм одного из членов семьи

Употребление наркотических (токсических) веществ одним из членов семьи

Употребление наркотических (токсических) веществ обоими родителями

В семье есть риск насилия (любой формы) в отношении детей

В семье есть риск насилия (любой формы) в отношении взрослых

В семье есть нарушение правовых норм и законов взрослыми

В семье есть нарушение правовых норм и законов детьми

Семья, где родители не исполняют своих обязанностей

Другие социальные проблемы, проблемы по состоянию здоровья

Употребление наркотических (токсических) веществ одним из членов семьи

Употребление наркотических (токсических) веществ обоими родителями

В семье есть риск насилия (любой формы) в отношении детей

В семье есть риск насилия (любой формы) в отношении взрослых

В семье есть нарушение правовых норм и законов взрослыми

В семье есть нарушение правовых норм и законов детьми

Семья, где родители не исполняют своих обязанностей

Другие социальные проблемы, проблемы по состоянию здоровья

Материальное благосостояние семьи

Источник доходов

Наличие

Сумма

Примечание

3/плата: Отца Матери

Пенсия: По старости По инвалидности

Пособия (субсидии, ГСП, компенсации и т.д.)

Стипендия:

Отсутствие дохода

Другие

Уровень благосостояния семьи (выше прожиточного минимума, прожиточный минимум, ниже прожиточного минимума)

Жилищно-бытовые условия проживания

Условия

Примечания

Отдельная квартира

Коммунальная квартира

Арендуют жилое помещение

Комната в общежитии

Проживают с родственниками

Временное жилье

Количество комнат

Размер жилой площади

Централизованная канализация/водопровод

Горячая вода

Холодная вода

Ванная/ душ

Туалет

Газ

Электричество

Печное отопление

Наличие подсобного хозяйства

Наличие земельного участка и его использование

Несоответствие санитарно-гигиеническим требованиям

Требуется расширение жилой площади

Требуется капитальный ремонт

Отсутствие жилья

Жилищные условия соответствуют санитарно-гигиеническим требованиям

Антисанитарные условия

Другое

Бытовые условия проживания

Условия

Примечания

Наличие мебели

Кухонная зона

Спальная зона для несовершеннолетнего (летних)

Место для отдыха

Безопасность электроприборов

Отдельное место для занятий ребенка

Сезонная детская одежда

Наличие постельных принадлежностей

Наличие продуктов питания

Наличие развивающих игр

Развивающие материалы в соответствии с возрастом несовершеннолетнего (летних)

Взаимоотношения в семье

Отношения

Примечания

Отчужденные

Благополучные

Скрытый конфликт

Открытый конфликт

Стиль воспитания

Стиль

Примечания

Авторитарный (родитель -авторитет для ребенка)

Либерально-попустительский

Демократический

Противоречивый

Социально-психологический климат в семье

Ситуация в семье

Примечания

Благоприятная

Тревожная

Конфликтная

Враждебная

Имеются условия, представляющие угрозу жизни и здоровью ребенка (детей) либо препятствующие его (их) нормальному воспитанию и развитию

Дополнительные данные обследования:

Проблемы, выявленные у несовершеннолетнего (летних):

Проблемы, выявленные в семье:

Рекомендации родителям:

Помощь, в которой нуждается несовершеннолетний (дети)

(социальная, правовая, психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.)

Помощь, в которой нуждается семья

(социальная, правовая, психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.)

Выводы комиссии:

Члены комиссии:

Подпись родителей:

Начальник отдела организации деятельности учреждений для несовершеннолетних и профилактики семейного неблагополучия

Е.В. Кирзунова