Приложение N 6. Заключение о нуждаемости женщины в социальном обслуживании

Приложение N 6
к Порядку
предоставления социальных услуг
в стационарной и полустационарной формах
социального обслуживания женщинам, находящимся
в кризисном и опасном для физического и душевного
здоровья состоянии, или подвергшимся
психофизическому насилию в семье

Заключение о нуждаемости женщины в социальном обслуживании
Дата " ___ " _____________ 20 __ г.
1 .Ф.И.О. заявительницы, дата рождения
2. Домашний адрес по месту регистрации
по месту фактического проживания
контактный телефон:
3. Состав семьи (ФИО, год рождения проживающих совместно членов семьи):
1)
2)
4. Наличие медицинских противопоказаний к получению социальных услуг в организации социального обслуживания (со слов заявительницы и по результатам проведенного медицинского обследования)
5. Описание ситуации насилия в семье (со слов заявительницы)
6. Вид насилия
(физическое, психологическое, сексуальное, экономическое и др.)
7. Продолжительность насилия во времени
(единичный случай, многократно, продолжающиеся случаи в настоящее время)
8.Характер отношений жертвы и виновника насилия
(муж, сожитель, иное, продолжаются ли отношения с виновником насилия, каков их характер)
9. Оценка степени опасности
(угрозы о совершении насилия, убийства; употребление виновником насилия наркотических веществ, алкоголя,
угроза жизни и здоровью совместно проживающим детям, иное)
10. Обстоятельства, усугубляющие кризисную ситуацию, имеющиеся последствия семейного насилия, кризиса
(отсутствие места жительства, работы, средств к существованию, беременность, инвалидность,
несовершеннолетние дети на иждивении заявительницы и пр.)
11. Материальное положение:
- источники дохода
- доход заявительницы (выше/ниже прожиточного минимума) по состоянию на
" ____ " __________________ 20 __ г.
12. Заявительнице оказаны срочные социальные услуги
(предоставление койко-мест, постельных принадлежностей, мягкого инвентаря, средств гигиены питания заявительнице и
сопровождающим детям, первая доврачебная помощь, вызов бригады скорой помощи, консультации специалистов центра и пр.)
13. В настоящее время заявительница находится
(в лечебном учреждении, в учреждении социального обслуживания, по месту жительства, у родственников и пр.)
14. Выводы реабилитационного консилиума учреждения:
(необходимо признать нуждающейся в социальном обслуживании; не является нуждающейся в социальном обслуживании)
(нуждается в полустационарном обслуживании, услугах разового характера,
нуждается во временном помещении в стационарное отделение учреждения совместно с ребенком/ детьми)
15. Подписи членов консилиума
должность		подпись				Ф.И.О.
должность		подпись				Ф.И.О.

Начальник отдела организации реабилитации инвалидов

И.В. Олейник