Приложение N 4. Отчет о результатах выполнения индивидуальной программы

Информация об изменениях:

Приказом министерства труда и социального развития Краснодарского края от 30 августа 2016 г. N 1074 настоящее приложение дополнено приложением N 4

Приложение N 4
к Порядку
предоставления социальных услуг
в полустационарной форме социального
обслуживания пожилым гражданам,
инвалидам, лицам без определенного
места жительства и занятий

наименование органа, уполномоченного на признание граждан нуждающимися в социальном обслуживании, а также на составление индивидуальной программы, вынесшего решение

Отчет о результатах выполнения индивидуальной программы

(наименование поставщика социальных услуг, адрес местонахождения)

сообщает, что получателю социальных услуг

(фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год рождения, адрес места жительства (места пребывания) в соответствии с индивидуальной программой предоставления социальных услуг

(номер, дата выдачи индивидуальной программы, наименование органа, выдавшего индивидуальную программу)

в период с

по

в

(указывается форма социального обслуживания)

предоставлены социальные услуги:

N п/п

Наименование социальной услуги

Объем предоставления

Срок предоставления

Результаты предоставления социально-бытовых услуг:

Результаты предоставления социально-медицинских услуг:

Результаты предоставления социально-медицинских услуг:

Результаты предоставления социально-психологических услуг:

Результаты предоставления социально-педагогических услуг:

Результаты предоставления социально-трудовых услуг:

Результаты предоставления социально-правовых услуг:

Предоставлены мероприятия по социальному сопровождению:

N п/п

Мероприятие по социальному сопровождению

Получатель социального сопровождения

Объем предоставления

Результаты реализации мероприятий по социальному сопровождению:

Рекомендации поставщика социальных услуг

(указываются рекомендуемые (нерекомендуемые) к назначению социальные услуги (при наличии)

"

"

20

года

Поставщик социальных услуг

(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)

М.П.

Примечание: При заполнении граф о результатах предоставления социальных услуг указывается информация о наличии или отсутствии положительной или отрицательной динамики у получателя социальных услуг (улучшение, без изменений, ухудшение), иные обстоятельства, которые содержат информацию о результате предоставления социальных услуг.