Приложение N 4. Информированное согласие на проведение противовирусной терапии ВИЧ-инфицированных больных с гепатитами В и С

Приложение N 4
к приказу
министерства здравоохранения
Краснодарского края
от 4 февраля 2013 г. N 407

Информированное согласие на проведение противовирусной терапии ВИЧ-инфицированных больных с гепатитами В и С
Я
Ф.И.О. пациента
Ознакомлен (а) с установленным мне основным диагнозом:
Сопутствующими заболеваниями, которые могут влиять на результаты лечения:
Предлагаемой схемой лечения и диагностическими обследованиями:
Возможными осложнениями и побочными действиями лекарственных препаратов, степенью риска
Препараты Интерферона. Основные побочными эффектами в начале применения препаратов интерферона являются симптомы похожие на грипп - лихорадка, утомляемость, боли в мышцах, головные боли, озноб и боли в суставах. Может отмечаться также снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе и понос. Эти побочные явления обычно исчезал или уменьшаются после приема нескольких доз препарата. Может появиться головокружение, выпадение волос, уменьшение массы тела, дискомфорт в месте инъекции и кожная сыпь, В ряде случаев наблюдаются временные изменения лабораторных анализов крови (лейкопения, тромбоцитопения, изменение показателей печени). Возможно ослабление концентрации внимания, повышенная раздражительность, тревожность, нарушение сна и подавленное настроение. В редких случаях может возникать сердцебиение, обмороки, сердечные и почечные нарушения. Действие препарата может привести к нарушениям функции щитовидной железы или некоторым нарушениям иммунной системы.
Рибавирин и его аналоги. Основные побочные эффекты рибавирина - временные изменения в анализе крови, в виде анемии. Развитие анемии может проявляться чувством нехватки воздуха и симптомами со стороны сердца. Возможны так же тошнота, рвота, дискомфорт в животе, снижение аппетита. Редкими осложнениями являются депрессия, бессонница астенический синдром, головная боль, мышечные боли, кожный зуд и сыпь. Большинство побочных эффектов обратимы и, как правило, исчезают после отмены препаратов.
Возможные последствия для здоровья в случае отказа от противовирусной терапии
Развитие хронического гепатита				Развитие цирроза печени
Прогрессирование хронического гепатита				Развитие первичного рака печени
Альтернативные методы обследования и схемы лечения
Патогенетическое и симптоматическое лечение	Лапароскопия с биопсией печени				Трансплантация печени
Рекомендации и разъяснения по ограничениям поведения получающего лечение: - исключение приема наркотиков и алкоголя; исключение или существенное ограничение курения; - строгое соблюдение контрацепции со стороны обоих партнеров (двойной барьер) в течение всего курса лечения и в течение б месяцев после его окончания.
Я в доступной форме проинформирован(а) о состоянии моего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличия заболевания, его диагнозе и прогнозе, необходимых исследованиях, манипуляциях, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях, возможных осложнениях и результатах лечения, о возможных последствиях отказа от медицинской помощи. Весь смысл предоставленной информации мне полностью понятен, Я получил (а) удовлетворяющие ответы на все мои вопросы о планируемой терапии. Я ознакомлен(а) с порядком назначения и приобретения лекарственных препаратов в рамках программы государственных гарантий. Претензий к сотрудникам ГБУЗ КЦ ПБ СПИД и ИЗ в связи с этим не имею.
Я согласен (а) на проведение противовирусной терапии и соблюдение; необходимых условий обследования и медицинского наблюдения. Я осознаю, что: - назначенное мне лечение в любой момент может быть прекращено по моему собственному желанию или решению лечащего врача, в том числе из-за несоблюдения мною режима приема лекарственного препарата или обследования; - назначаемые мне лекарственные препараты разрешены к применению в Российской Федерации; - как и любое лекарственное средство, они могут вызвать некоторые побочные реакции, информация о которых приведена выше; - если пойду на прием к другому врачу, я должен (а) буду информировать его о том, что прохожу лечение, чтобы при необходимости другой врач мог связаться с моим лечащим врачом; - при приеме назначенных мне лекарственных препаратов противопоказана беременность и грудное вскармливание. Я обязуюсь: - проходить медицинское обследование для контроля за лечением по установленному графику, заполнять предусмотренные для этого анкеты, сдавать анализ крови и мочи, проходить другие возможно необходимые обследования; - принимать назначенные мне лекарственные препараты в строгом соответствии с предписанием врача; - сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях назначенного мне лечения или прекращения данного лечения по каким-либо причинам; - сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии моего здоровья во время лечения и делать это незамедлительно. - соблюдать режим в ходе лечения, согласовывать с врачом прием любых не прописанных лекарственных препаратов. Я извещен(а), что несоблюдение рекомендаций врача, режима приема лекарственных препаратов, бесконтрольное самолечение могут осложнить лечение и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
Подпись лица, дающего согласие на лечение
Подпись лечащего врача			Подпись зав. отделением
Подпись зам. главного врача			Дата " ___ " _____________ 20 __ г.

Начальник отдела организации медицинской помощи взрослому населению министерства здравоохранения Краснодарского края

А.К. Казарова