Приложение N 5. Памятка пациента

Приложение N 5
к приказу
министерства здравоохранения
Краснодарского края
от 4 февраля 2013 г. N 407

Памятка пациента
График визитов составлен для (Ф.И.О.)
Место наблюдения
Вам назначена специфическая терапия:
-		по ______ табл/капс ______ мг _____ раз в сутки +
-		по ______ табл/капс ______ мг _____ раз в сутки +
-		по ______ табл/капс ______ мг _____ раз в сутки
Дополнительная информация (содержит сведения о правилах приема лекарственных препаратов, особенностях диеты и возможных побочных реакциях):
Информированное согласие Вами подписано " ___ " _______________ _________ года
Ваши визиты к врачу:
1) день первый		" ____ " __________________ 20 ____ г.
2) неделя 2		" ____ " __________________ 20 ____ г.
3) неделя 4		" ____ " __________________ 20 ____ г.
4) неделя 8		" ____ " __________________ 20 ____ г.
5) неделя 12		" ____ " __________________ 20 ____ г.
6) неделя 24		" ____ " __________________ 20 ____ г.
7) неделя 36		" ____