Приложение N 2. Информированное согласие на проведение терапии ВИЧ-инфекции

Приложение N 2
к приказу
министерства здравоохранения
Краснодарского края
от 4 февраля 2013 г. N 407

Информированное согласие на проведение терапии ВИЧ-инфекции
Я
(Фамилия, имя, отчество полностью)
19 _____ года рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на проведение мне химиотерапии ВИЧ-инфекции и/или химиопрофилактики оппортунистических заболеваний с использованием следующих препаратов:
Я подтверждаю, что мне разъяснено, почему проведение данной терапии необходимо и разъяснено действие назначаемых мне лекарственных препаратов, что мне сообщен контактный телефон, по которому я, в случае необходимости, могу связаться с моим лечащим врачом или лицом, его замещающим.
Я осознаю: - что назначаемое мне лечение направлено на подавление размножения вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) в организме и на предотвращение развития связанных с ВИЧ-инфекцией вторичных заболеваний, что оно не приведет к полному излечению от ВИЧ-инфекции и не предотвратит полностью возможность заражения мною других лиц; - что назначенное мне лечение в любой момент может быть прекращено по моему собственному желанию, решению лечащего врача, в том числе и из-за несоблюдения мною режима приема лекарственного препарата или обследования. В случае прекращения лечения по решению лечащего врача, мне должны быть разъяснены причины этого решения; - что назначаемые мне лекарственные препараты разрешены к применению в России; - что, как и любое лекарственное средство, они могут вызывать некоторые побочные реакции, о которых я извещен (извещена).
Я обязуюсь: - проходить медицинское обследование для контроля за лечением по установленному врачом плану; - принимать назначенные мне лекарственные препараты строго в соответствии с предписанием лечащего врача; - сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях назначенного мне лечения или прекращении его по каким-либо причинам; - сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии моего здоровья во время лечения и делать это незамедлительно (в течение суток), если я считаю, что эти изменения связаны с приемом назначенных мне препаратов; - не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом, какие-либо не назначенные лекарственные препараты (даже если они назначаются другим врачом для приема не в экстренном порядке). Если лее прием этих лекарств неизбежен (например, в экстренных случаях), обязательно сообщать об этом лечащему врачу.
Подпись больного:		Дата:
Врач		Дата:

Начальник отдела организации медицинской помощи взрослому населению министерства здравоохранения Краснодарского края

А.К. Казарова