Приложение N 1. Форма заявления об утверждении проектов зон санитарной охраны водных объектов, используемых для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 17 февраля 2018 г. - Приказ министерства природных ресурсов Краснодарского края от 15 февраля 2018 г. N 247

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством природных
ресурсов Краснодарского края
государственной услуги по утверждению
проектов зон санитарной охраны водных объектов,
используемых для питьевого и
хозяйственно-бытового водоснабжения,
и установлению границ и режимов зон
санитарной охраны источников питьевого
и хозяйственно-бытового водоснабжения
(с изменениями от 15 февраля 2018 г.)

Форма

Фирменный бланк (при наличии)

                                Министерство природных ресурсов

исх. N ____ от _______          Краснодарского края

                                Заявление

 об утверждении проектов зон санитарной охраны водных объектов,

 используемых для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения,

1. Для юридического лица:

Полное наименование ____________________________________________

Сокращенное наименование _______________________________________

Место нахождения _______________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________

Фамилия, имя отчество (при наличии) руководителя _______________

________________________________________________________________

2. Для индивидуального предпринимателя:

Фамилия ________________________________________________________

Имя ____________________________________________________________

Отчество (при наличии) _________________________________________

Место жительства _______________________________________________

ИНН ____________________________________________________________

3. Для гражданина:

Фамилия ________________________________________________________

Имя ____________________________________________________________

Отчество (при наличии) _________________________________________

Место жительства _______________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата,

кем и когда выдан) _____________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

4. Телефон, адрес электронной почты ____________________________

Прошу утвердить проект зон санитарной охраны водного объекта,

используемого для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения:

_________________________________________________________________

                      (наименование проекта)

Водозаборное сооружение водного объекта расположено:

_________________________________________________________________

(указывается место расположения водозаборного сооружения водного

 объекта (наименование водного объекта (в случае использования

  поверхностного водного объекта), муниципальное образование

    (город, район, поселение), эксплуатирующая организация)

   Приложение:

   1. _____________________________________________________________

   2. _____________________________________________________________

   3. _____________________________________________________________

Достоверность и полноту сведений, представленных в настоящем

заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю.

_________________   ______________   _______________

   (должность)         (подпись)        (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

                     _______________________

Начальник отдела водопользования управления водных ресурсов министерства природных ресурсов Краснодарского края

А.Г. Логвинов