Приложение N 4. Форма расписки в приеме документов

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 17 февраля 2018 г. - Приказ министерства природных ресурсов Краснодарского края от 15 февраля 2018 г. N 247

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления министерством природных
ресурсов Краснодарского края
государственной услуги по утверждению
проектов зон санитарной охраны водных объектов,
используемых для питьевого и
хозяйственно-бытового водоснабжения,
и установлению границ и режимов зон
санитарной охраны источников питьевого
и хозяйственно-бытового водоснабжения
(с изменениями от 15 февраля 2018 г.)

Форма

                                   _____________________________

                                     (наименование заявителя)

Дата, исходящий номер              _____________________________

                                        (адрес заявителя)

                        Расписка

                  в приеме документов

Заявителем представлены:

N п/п	Отметка о представленных документах (нужное отметить знаком - V)	Перечень представленных заявителем документов	Количество листов
1	2	3	4
1		заявление об утверждении проектов зон санитарной охраны водных объектов, используемых для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения
2		проект зон санитарной охраны водных объектов, используемых для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения с планом мероприятий по улучшению санитарного состояния территории зон санитарной охраны и предупреждению загрязнения источника водоснабжения, согласованный с землепользователями, расположенными в границах зон санитарной охраны, сроками их исполнения и исполнителями
3		санитарно-эпидемиологическое заключение на проект зон санитарной охраны водных объектов, используемых для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения
4		копия документа, подтверждающего наличие у заявителя права пользования водным объектом для целей забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения, заверенную в установленном законодательством Российской Федерации порядке
5		копия лицензии на право пользования недрами для добычи подземных вод, заверенную в установленном законодательством Российской Федерации порядке

   Реквизиты регистрации заявления - N ___ от______.____.20___г.

Документы принял:

__________________________________________________  ________  ____________________

(должностное лицо, осуществляющее прием документов) (подпись) (расшифровка подписи)

Копию расписки получил (а)  ________________________ ______________________

                                 (подпись)            (фамилия и инициалы)