Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ министерства здравоохранения Краснодарского края от 7 апреля 2015 г. N 1781 "Об организации медицинской реабилитации взрослого населения Краснодарского края" (утратил силу)
- Приложение N 2. Направление на лечение в реабилитационное отделение (реабилитационный дневной стационар, центр)
Приложение N 2. Направление на лечение в реабилитационное отделение (реабилитационный дневной стационар, центр)
Приложение N 2
к приказу
министерства здравоохранения
Краснодарского края
от 7 апреля 2015 г. N 1781
|
Направление | |||||||
|
| |||||||
|
Телефон (факс), электронная почта ЛПУ: |
|
||||||
|
Пациент | |||||||
|
Ф.И.О. |
|
||||||
|
Дата рождения |
|
||||||
|
| |||||||
|
Адрес |
|
||||||
|
Полис |
|
||||||
|
(номер код территории код СМО) | |||||||
|
Дата направления на реабилитацию |
|
||||||
|
Направлен (название направившей МО) |
|
||||||
|
| |||||||
|
Диагноз: |
|
||||||
|
| |||||||
|
Цель направления: 1. Уменьшение двигательного дефицита. 2. Повышение количественного и (или) качественного уровня сознания. 3. Коррекция нарушений речи, глотания и питания. 4. Снижение уровня зависимости от посторонней помощи и адаптация к самообслуживанию. 5. Определение реабилитационного потенциала и разработка индивидуальной программы реабилитации на ее последующих этапах. | |||||||
|
| |||||||
|
Оценка по шкале Рэнкин: |
|
баллов |
|||||
|
Двигательный режим |
|
||||||
|
Результаты нейровизуализации |
|
||||||
|
| |||||||
|
Противопоказания при направлении на реабилитационное лечение: | |||||||
|
|
|
||||||
|
Абсолютные |
Да/Нет |
Относительные |
Да/Нет |
||||
|
Отсутствие мотивированности пациента для проведения реабилитационного лечения |
Да/Нет |
Отсутствие визуализации состояния головного мозга |
Да/Нет |
||||
|
Прогрессирующий неврологический дефицит |
Да/Нет |
Недостаточность кровообращения выше II-А стадии; |
Да/Нет |
||||
|
Все заболевания в стадии декомпенсации |
Да/Нет |
Тромбоэмболия ветвей легочной артерии и тромбоэмболические нарушения других внутренних органов в анамнезе, тромбоз вен нижних конечностей; |
Да/Нет |
||||
|
Клинико-диагностические признаки инфекционно-воспалительного процесса (менингит, пневмония, пролежни и т.д.) |
Да/Нет |
Нарушения сердечного ритма: бради- или тахиаритмические формы постоянной пароксизмальной мерцательной аритмии; групповые и политопные экстрасистолии; атриовентрикулярная блокада выше I степени; |
Да/Нет |
||||
|
Выраженный психоорганический синдром или деменция |
Да/Нет |
Артериальная гипертония не корригируемая медикаментозной терапией, с признаками нарушения азотовыделительной функции почек; |
Да/Нет |
||||
|
|
|
Сахарный диабет, тяжелое течение или в стадии декомпенсации. |
Да/Нет |
||||
|
| |||||||
|
Ф.И.О. направившего врача |
|
|
|||||
|
|
|
|
|||||
|
Подпись заведующего отделением | |||||||
|
Начальник отдела организации |
И.Н. Вязовская |