Приложение N 4. Форма отчета N 4 для реестра подростково-молодежных клубов по месту жительства

Приложение N 4

Утверждена
приказом
департамента молодежной
политики Краснодарского края
от 14 мая 2015 г. N 161

Форма отчета N 4 для реестра подростково-молодежных клубов по месту жительства

Название клуба

Дата создания

Ведомственная принадлежность: органу по делам молодежи, администрации поселения (номер и дата договора/соглашения о совместной деятельности), другое (указать)

Направление деятельности (*)

Количество членов клуба

Кадровое обеспечение деятельности клубов по месту жительства

Фактический адрес клуба (с указанием названия поселения), контактный телефон, e-mail

всего

из них:

количество ставок

количество человек

14 - 17 лет (включительно)

18 - 29 лет (включительно)

в том числе состоящих на ведомственном профилактическом учете в ОДМ (СОП)

оплачиваемая должность

по соглашению

на общественных началах

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

(*) указать направление деятельности клуба: - военно-патриотическое воспитание - спортивно-туристское - комплексно-досуговое - клуб молодой семьи - клуб для людей с ограниченными возможностями - клуб православной молодежи

Сдается 1 раз в квартал (до 5 апреля, до 5 июля, до 5 октября, до 25 декабря)

Руководитель органа по делам молодежи МО КК

(подпись)

(Ф.И.О.)

Начальник отдела по взаимодействию с муниципальными образованиями края и аналитической деятельности

А.Ю. Давыденко