Приложение N 17. Заявление об изменении жилищных условий

Приложение N 17

Утверждено
приказом
департамента жилищно-коммунального
хозяйства Краснодарского края
от 18 ноября 2015 г. N 203

Главе администрации муниципального образования

(наименование муниципального образования)

(Ф.И.О. главы администрации муниципального образования)

от гражданина(ки)

(фамилия)

(имя)

(отчество)

зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу:

(почтовый индекс, населенный пункт,

улица, номер дома, корпуса, квартиры)

работающего(ей) в

(полное наименование предприятия,

учреждения, организации)

в должности

номера телефонов: домашнего

,

мобильного

,

рабочего

Заявление об изменении жилищных условий

На основании (в соответствии (в связи) с)

произошли следующие изменения моих жилищных условий:

1) связанные с занимаемым мною (моей семьей) / моим подопечным

(фамилия, имя, отчество полностью)

/ принадлежащим мне / мне и членам моей семьи / моему подопечному

(фамилия, имя, отчество полностью)

жилым помещением (ненужное вычеркнуть):

N п/п

Показатель

До изменения жилищных условий

Дата изменения жилищных условий

После изменения жилищных условий

1

Вид жилого помещения

2

Собственник жилого помещения

3

Целевое использование жилищного фонда

4

Размер общей площади (кв. м)

5

Количество отдельных (изолированных) комнат (ед.)

6

Степень благоустройства (част. уд об. / благоустр.)

7

Наличие решения уполномоченного органа о признании жилого помещения непригодным для проживания (есть / нет)

8

Отчуждение жилого помещения (адрес)

9

Перевод жилого помещения в нежилое (кв. м общей площади)

10

Изменения порядка пользования жилым помещением (кв. м/чел.)

2) связанных с изменением количества и (или) статуса лиц, проживающих в жилом помещении:

N п/п

Показатель

До изменения жилищных условий

Дата изменения жилищных условий

После изменения жилищных условий

1

Количество лиц, проживающих в жилом помещении (чел.)

2

Статус лиц (фамилия, имя, отчество):

X

X

X

Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем) согласие на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных. Я (мы) предупреждены) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

Приложение:

документов, необходимых для рассмотрения заявления, на

листах.

Подписи

заявителя и всех дееспособных членов его семьи

Место для оттиска штампа о дате и времени принятия заявления со всеми необходимыми документами

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

"

"

г.

Руководитель департамента жилищно-коммунального хозяйства Краснодарского края

А.М. Волошин