Приложение N 19. Расписка об отсутствии в течение последних пяти лет, предшествующих подаче заявления о принятии на учет, жилого(ых) помещения(ий) и (или) земельного(ых) участка(ов), выделенного(ых) для строительства жилого(ых) дома(ов), на праве собственности или на основе иного права, подлежащего государственной регистрации

Приложение N 19

Утверждена
приказом
департамента жилищно-коммунального
хозяйства Краснодарского края
от 18 ноября 2015 г. N 203

Главе администрации муниципального образования

(наименование муниципального образования)

(Ф.И.О. главы администрации муниципального образования)

Расписка об отсутствии в течение последних пяти лет, предшествующих подаче заявления о принятии на учет, жилого(ых) помещения(ий) и (или) земельного(ых) участка(ов), выделенного(ых) для строительства жилого(ых) дома(ов), на праве собственности или на основе иного права, подлежащего государственной регистрации

Я,

,

(фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения

года, документ, удостоверяющий личность

,

серия

номер

,

выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

"

"

г., зарегистрированыый(ая) по месту жительства по адресу:

,

(почтовый индекс, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

настоящим подтверждаю, что в течение последних пяти лет, с

года

по

предшествующих дате, указанной в заявлении о принятии меня / моей

семьи / моего подопечного на учет в качестве нуждающего(ей)ся в жилом помещении, я / я и члены моей семьи, проживающие совместно со мной, в том числе:

N п/п

Фамилия, имя, отчество членов семьи заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

/ мой подопечный

(фамилия, имя, отчество)

не имел(и) и на дату представления настоящей расписки не имею(ем)(ет) жилого(ых) помещения(ий) и (или) земельного(ых) участка(ов), выделенного(ых) для строительства жилого(ых) дома(ов), на праве собственности или на основе иного права, подлежащего государственной регистрации. Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем) согласие на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных. Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности.

Подписи

заявителя и всех дееспособных членов его семьи

Место для оттиска штампа о дате и времени принятия заявления со всеми необходимыми документами

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

"

"

г.

Руководитель департамента жилищно-коммунального хозяйства Краснодарского края

А.М. Волошин